検査の「型」を崩さない―MMSEを正しく測るための3つの作法
第111回医師国家試験 B問題 第51問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，50～52の問いに答えよ。 78歳の男性。倦怠感と口渇を訴え，通院中の病院を受診した。 現病歴：68歳時に人間ドックで高血糖を指摘されて治療を開始した。3か月ごとに定期受診しており毎朝1錠の内服薬で，これまでHbA1cは6％台であった。1か月前から倦怠感とのどの渇きが出現した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：父親は肺癌で死亡。母親は胃癌で死亡。糖尿病の家族歴はない。 現症：意識は清明。身長162cm，体重53kg。体温36.2℃。脈拍80/分，整。血圧134/82mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は軽度乾燥している。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。振動覚と腱反射は正常である。 検査所見：尿所見：蛋白（±），糖3＋，ケトン体1＋，潜血（－），沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球444万，Hb 12.9g/dL，Ht 43％，白血球6,000（好中球54％，好酸球2％，好塩基球0％，単球8％，リンパ球36％），血小板19万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL，アルブミン3.5g/dL，総ビリルビン0.6mg/dL，直接ビリルビン0.3mg/dL，AST 22U/L，ALT 19U/L，LD 186U/L（基準176～353），ALP 186U/L（基準115～359），γ-GTP 17U/L（基準8～50），アミラーゼ352U/L（基準37～160），CK 132U/L（基準30～140），尿素窒素20mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，尿酸4.0mg/dL，血糖235mg/dL，HbA1c 8.9％（基準4.6～6.2），総コレステロール147mg/dL，トリグリセリド64mg/dL，HDLコレステロール51mg/dL，Na 140mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 105mEq/L，Ca 9.1mg/dL，P 3.0mg/dL，TSH 3.0μU/mL（基準0.2～4.0），FT4 1.2ng/dL（基準0.8～2.2）。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。
Mini-Mental State Examination〈MMSE〉を行うこととした。 注意点はどれか。3つ選べ。
- a.質問の順番を守る。
- b.ゆっくりと話しかける。
- c.本人の了承を得てから始める。
- d.家族と相談して解答してもらう。
- e.検査紙の文言を分かりやすく言い換える。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
MMSEは見当識、記銘、注意と計算、遅延再生、言語、図形模写からなる30点満点の認知機能スクリーニング検査で、一般に23点以下で認知症が疑われます。標準化された検査であるため、質問の順番や文言を変えずに実施し、家族の助けやヒントを入れずに本人の能力だけを評価することが原則です。一方で、ゆっくりはっきり話しかけて聴力や緊張による失点を避け、検査の目的を説明して本人の了承を得てから始めるという配慮も欠かせません。HDS-Rとはカットオフ（20点以下）や動作性課題の有無が異なり、いずれも点数だけで診断せず生活状況と合わせて判断します。糖尿病と認知機能低下は互いに悪影響を及ぼすため、高齢糖尿病患者で正しく認知機能を評価できることは、治療方針を個別化するうえでの重要な基本技能です。
解答・解説
正解はa, b, cです
症例の位置づけ
78歳男性。10年間、1日1錠の経口血糖降下薬でHbA1c 6％台を保っていた2型糖尿病が、この1～2か月で血糖235mg/dL、HbA1c 8.9％へと急に悪化し、口渇・倦怠感、尿ケトン体1＋を伴っている。アミラーゼ上昇（352U/L）からは膵癌などの膵病変が疑われる一方、高齢であることから、認知機能の低下によって服薬や食事の管理ができなくなっている可能性も考えなければならない。そこで認知機能のスクリーニングとしてMini-Mental State Examination〈MMSE〉を行う。
MMSEとは
MMSEは国際的に広く使われる認知機能のスクリーニング検査で、30点満点である。見当識（時間・場所）、記銘、注意と計算（100から7を順に引く）、再生（遅延再生）、言語（物品呼称、復唱、3段階の口頭命令、読字命令、書字）、図形模写からなる。一般に23点以下で認知症が疑われる。
検査時の注意点の考え方
MMSEは標準化された検査であり、決められた手順どおりに実施して初めて点数に意味が生じ、他の時点や他の患者と比べることができる。したがって、 ・手順（質問の順番や文言）を検者の判断で変えない ・患者本人の能力だけを評価する（他者の助けやヒントを入れない） ・聴力や緊張など、認知機能以外の要因で点数が下がらないよう配慮する ・検査の目的を説明し、本人の同意を得てから行う という原則を守る。これらに照らして各選択肢を判断する。
選択肢考察
- ○a. 質問の順番を守る。
MMSEは項目の並び順まで含めて標準化されている。例えば、最初に3つの単語を覚えてもらい（記銘）、その後に計算課題（100から7を引く）をはさんでから同じ単語を思い出してもらう（遅延再生）構成になっており、あいだに別の課題が入ることで短期記憶の保持を評価している。順番を入れ替えると、この間隔が変わって難易度が変化し、正しい評価ができなくなるため、決められた順番で実施する。
- ○b. ゆっくりと話しかける。
高齢者では難聴や情報処理速度の低下があることが多い。早口では質問を聞き取れずに誤答し、認知機能とは無関係な理由で点数が下がってしまう。また、急かされるように感じると不安や緊張が強まり、本来の力を発揮できない。静かな環境で、はっきりとゆっくり話しかけ、患者が落ち着いて答えられるよう配慮する。
- ○c. 本人の了承を得てから始める。
MMSEは本人に質問に答えてもらう検査であり、本人の協力がなければ成り立たない。また、MMSEに限らず、あらゆる診察・検査は目的を説明し、本人の了承を得てから行うのが原則である。認知機能を調べる検査は、内容によっては患者の自尊心を傷つけることもあるため、「物忘れの状態を確認するための簡単な質問をします」など検査の目的を丁寧に説明し、同意を得てから始める。
- ×d. 家族と相談して解答してもらう。
MMSEの目的は患者本人の認知機能を評価することである。家族と相談して答えると、本人の能力ではなく家族の助けを含んだ結果になり、評価として意味をなさない。同席している家族には、答えを教えたり口をはさんだりしないよう協力を依頼し、必要であれば退室してもらう。なお、日常生活の様子や服薬状況などの情報は、検査とは別に家族から聴取する。
- ×e. 検査紙の文言を分かりやすく言い換える。
文言を検者が独自に言い換えると、質問の難しさが変わったり、答えにつながるヒントを与えたりしてしまい、標準化された検査として比較できなくなる。患者から意味を聞き返されても、決められた文言をそのまま繰り返すにとどめ、別の言葉で説明し直すことはしない。
MMSEの構成（30点満点）
・時間の見当識（年・季節・曜日・月・日）：5点 ・場所の見当識（県・市・病院名・階・地方など）：5点 ・記銘（3つの単語の即時再生）：3点 ・注意と計算（100から7を順に5回引く、または単語の逆唱）：5点 ・遅延再生（記銘した3単語の想起）：3点 ・物品呼称（時計・鉛筆など）：2点 ・復唱：1点 ・3段階の口頭命令：3点 ・読字による命令（「目を閉じなさい」を読んで従う）：1点 ・書字（自発的に文を書く）：1点 ・図形模写（重なった五角形）：1点 一般に23点以下で認知症の疑いとされる。教育歴や視力・聴力の影響を受けるため、点数だけで診断はせず、病歴や日常生活の状況と合わせて判断する。
改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）との違い
HDS-Rも30点満点で、20点以下で認知症の疑いとされる。質問に口頭で答える項目のみからなり、書字や図形模写といった動作性課題を含まない点がMMSEとの大きな違いである。
高齢者の糖尿病と認知症
糖尿病は認知症（Alzheimer型認知症・血管性認知症）の危険因子であり、逆に認知機能低下は服薬の飲み忘れや食事管理の乱れを招き、血糖コントロールを悪化させる。重症低血糖も認知機能低下の危険因子となる。高齢の糖尿病患者では、認知機能を評価したうえで治療目標や薬剤の選択を個別に決めることが推奨されている。
POINT
・MMSEは標準化された検査であり、質問の順番・文言を変えずに実施する。 ・本人の能力を評価する検査なので、家族の助けやヒントは入れない。 ・ゆっくりはっきり話しかけ、聴力や緊張による失点を避ける。 ・検査の目的を説明し、本人の了承を得てから始める。 ・MMSEは30点満点、23点以下で認知症を疑う（HDS-Rは20点以下）。