10年安定していた血糖がなぜ今崩れた？―問診で探る「悪化の理由」

所見の整理

・78歳男性。68歳で高血糖を指摘され、以後10年間、1日1回1錠の経口血糖降下薬のみでHbA1c 6％台を維持していた。治療開始の経緯・内服薬のみで良好に保たれてきた経過から、2型糖尿病と考えるのが自然である。 ・1か月前から倦怠感と口渇が出現した。今回、随時血糖235mg/dL、HbA1c 8.9％と明らかに悪化している。HbA1cは過去1～2か月の平均血糖を反映するため、この1～2か月の間に血糖コントロールが急に崩れたことを示す。 ・口腔内の軽度乾燥、尿糖3＋は高血糖による浸透圧利尿（尿に糖が大量に出て水分も失われる状態）と脱水を示唆する。尿ケトン体1＋は、インスリン作用が不足して脂肪分解が進んでいる徴候であり、代謝状態が悪化していることを意味する。 ・身長162cm、体重53kgでBMIは約20.2と肥満はない。振動覚・腱反射は正常で、糖尿病性神経障害を示す所見はなく、これまでの長期的なコントロールは良好だったと推測される。 ・血清アミラーゼが352U/L（基準37～160）と上昇している。飲酒歴がなく、腹痛もないため急性膵炎やアルコール性慢性膵炎は考えにくいが、膵臓に何らかの病変（膵癌による膵管閉塞など）が隠れている可能性を示す手掛かりとなる。なお、アミラーゼには唾液腺由来のものもあるため、アミラーゼ単独では膵病変と断定できない。 ・TSH・FT4は正常で甲状腺機能亢進症（Basedow病）は否定的、白血球数正常・発熱なしで重症感染症も考えにくい。心電図・胸部エックス線にも異常がない。

考え方

長期間安定していた2型糖尿病の血糖コントロールが、はっきりした誘因なく短期間で急に悪化した場合、「なぜ今悪化したのか」を探ることが診療の中心になる。主な原因は次のように分けて考えるとよい。 1. 治療そのものが守られていない：服薬忘れ・自己中断（高齢者では認知機能低下が背景にあることが多い） 2. 生活習慣の変化：食事量・内容の変化、清涼飲料水や間食の増加、活動量の低下 3. 血糖を上げる新たな病気の出現：悪性腫瘍（特に膵癌）、感染症、甲状腺機能亢進症、Cushing症候群など 4. 血糖を上げる薬剤の開始：副腎皮質ステロイドなど 本症例ではアミラーゼ上昇から膵癌を念頭に置きつつ、78歳という年齢からアドヒアランス（患者が治療を指示どおりに続けること）の低下や食生活の乱れも十分に考えられる。したがって、まず問診で確認すべきは、悪性腫瘍などの消耗性疾患を示唆する「体重の変化」、治療の実行状況である「服薬の状況」、血糖に直接影響する「食事の状況」の3つである。

安定していた糖尿病が急に悪化したときに考えること

・アドヒアランス低下：飲み忘れ、自己中断、インスリン手技の誤り。高齢者では認知症の初期症状として現れることがある。 ・生活習慣の変化：過食、清涼飲料水の多飲、運動不足、ストレス。 ・悪性腫瘍：特に膵癌。膵実質が腫瘍で破壊されたり、腫瘍が膵管を閉塞して尾側の膵に炎症・萎縮を起こしたりすることで、インスリン分泌が低下する。腫瘍由来の因子がインスリン抵抗性を高めることも指摘されている。 ・内分泌疾患：甲状腺機能亢進症、Cushing症候群、先端巨大症、褐色細胞腫、グルカゴノーマなど。 ・感染症：肺炎、尿路感染症、歯周病など。炎症性サイトカインやストレスホルモンによりインスリン抵抗性が増す。 ・薬剤：副腎皮質ステロイド、サイアザイド系利尿薬、一部の抗精神病薬、免疫チェックポイント阻害薬（劇症1型糖尿病）など。

膵癌と糖尿病

・糖尿病は膵癌の危険因子であり、逆に膵癌が糖尿病を発症・増悪させることもある。 ・糖尿病の新規発症や、原因の見当たらない急な増悪、体重減少を伴う血糖悪化をみたときは、膵癌を疑って腹部超音波検査、腫瘍マーカー（CA19-9など）、造影CTなどで精査する。 ・膵癌は膵管の閉塞に伴い血中アミラーゼや膵酵素が上昇することがあるが、上昇しない例も多い。

HbA1cの意味

HbA1cは赤血球中のヘモグロビンにブドウ糖が結合した割合で、赤血球寿命（約120日）を反映して過去1～2か月の平均血糖値の指標となる。短期間での大きな上昇は、最近の急な悪化を示す。