4か月健診の主役は「首」―発達の目安と通過の上限で見抜く運動発達の遅れ

問題の捉え方

乳児健康診査（乳児健診）での問診から、4か月児として「標準から外れている（異常の可能性が高い）」ものを選ぶ問題である。発達の評価では、各運動・精神発達項目について「いつ頃できるようになるか（獲得の目安）」と「いつまでにできていないと遅れを疑うか（通過の上限）」の両方を知っておく必要がある。

各項目を4か月児の目安と照らし合わせる

・栄養：母乳に育児用粉ミルクを足す混合栄養は一般的な栄養法であり、それ自体は異常ではない。 ・社会的微笑（あやすと笑う）：生後2～3か月頃から現れる。4か月で「よく笑う」のは正常。 ・音のする方を向く：生後3～4か月頃から音や声の方向に顔を向けるようになる。正常。 ・首のすわり（頸定）：生後3～4か月で多くの児が獲得し、4か月児健診の最重要チェック項目である。4～5か月の時点でほとんどの児が獲得しているため、4か月で首がすわっていなければ運動発達の遅れを疑う。 ・寝返り：生後5～6か月頃に可能となる。4か月でまだできないのは正常範囲である。 以上から、異常の可能性が高いのは「4か月で首がすわっていない」ことである。この場合、仰臥位からの引き起こし反応（両手を持って引き起こした際に頭が体幹についてくるか）や筋緊張、原始反射の残存などを診察し、脳性麻痺、筋疾患（先天性ミオパチーなど）、染色体異常（Down症候群など）、先天性甲状腺機能低下症などの筋緊張低下をきたす疾患や中枢神経疾患を念頭に評価・経過観察を行う。

粗大運動発達の目安（獲得時期）

・首がすわる（頸定）：3～4か月 ・寝返り：5～6か月 ・ひとり座り（お座り）：6～7か月（支えなしで座れるのは7か月頃） ・はいはい：8～9か月 ・つかまり立ち：9～10か月 ・つたい歩き：10～11か月 ・ひとり歩き：1歳～1歳3か月頃

精神・社会性、感覚の発達の目安

・社会的微笑：2～3か月 ・追視：1～2か月頃からみられ、3～4か月で180度の追視が可能 ・音の方を向く：3～4か月 ・声を出して笑う：4か月頃 ・人見知り：6～8か月頃 ・喃語（「ばばば」など）：6か月頃から、意味のある単語：1歳頃

微細運動の目安

・手を口に持っていく、手をじっと見る（ハンドリガード）：3～4か月 ・物に手を伸ばしてつかむ：5～6か月 ・物を持ち替える：6～7か月 ・親指と人差し指でつまむ：9～10か月

原始反射と随意運動

Moro反射、把握反射、非対称性緊張性頸反射（ATNR）などの原始反射は、中枢神経の成熟とともに生後数か月で消失していく。原始反射が残っている間は関連する随意運動が出にくく、反射の消失とともに随意運動が可能となる（例：ATNRが消えると寝返りができる、手掌把握反射が消えると随意的につかめる）。反射の消失遅延は脳性麻痺などを、左右差は分娩麻痺（腕神経叢麻痺）や鎖骨骨折などを示唆する。

乳児健診

市町村が行う乳児健診は3～4か月、6～7か月、9～10か月頃に設定されることが多く、3～4か月健診では頸定の確認が最も重要である。法定の幼児健診は1歳6か月児健診と3歳児健診である（母子保健法）。健診では発達のほか、体重増加、栄養法、予防接種の進み具合なども確認する。