眼振は病巣を映す鏡―「向き」と「性状」で末梢性と中枢性を見分ける

めまい疾患でみられる眼振の性状と、障害部位（末梢性か中枢性か）の対応を問う問題である。眼振とは、眼球がゆっくり一方向へ偏位する動き（緩徐相）と、それを元に戻す速い動き（急速相）を繰り返す不随意な眼球運動で、急速相の向きを眼振の方向とする。

末梢性（内耳・前庭神経）めまいの眼振

一側の前庭機能が急に低下すると、左右の前庭からの入力のバランスが崩れ、多くは健側へ向かう水平性（または水平回旋混合性）の眼振が出現する。眼振の向きは注視方向や頭位を変えても変わらない（方向固定性）。また、視覚による固視で抑制されるため、フレンツェル眼鏡（凸レンズで固視を妨げる眼鏡）や赤外線CCDカメラ下で観察しやすい。突発性難聴に伴うめまい、前庭神経炎、メニエール病の発作期などが代表である。

中枢性（脳幹・小脳）めまいの眼振

垂直眼振（下眼瞼向き・上眼瞼向き）、純回旋性眼振、注視方向へ向きが変わる注視誘発眼振（注視方向性眼振）などは中枢障害を示唆する所見で、固視による抑制を受けにくい。小脳梗塞・小脳出血、脳幹梗塞（ワレンベルク症候群など）、キアリ奇形、脊髄小脳変性症などでみられる。

良性発作性頭位めまい症（BPPV）

耳石の一部が半規管に入り込むことで、頭位を変えたときに短時間の回旋性・垂直性あるいは水平性の眼振とめまいが誘発される。頭位変換眼振検査（ディックス・ホールパイク法など）で診断する。 この整理に照らすと、「垂直眼振―小脳梗塞」（中枢性の所見と中枢性疾患）と「水平眼振―めまいを伴う突発性難聴」（末梢性の所見と末梢性疾患）が正しい組合せとなる。

眼振の観察と主な検査

注視眼振検査：裸眼で正面・左右・上下を注視させて眼振を観察する。注視方向性眼振（注視した方向へ急速相が向く）は中枢障害を示唆する。 頭位眼振検査：フレンツェル眼鏡などで固視を除き、仰臥位・懸垂頭位・左右下頭位などの各頭位で眼振を観察する。 頭位変換眼振検査：座位から懸垂頭位へなど頭位を素早く変換して誘発される眼振を観察する（ディックス・ホールパイク法など）。BPPVの診断に用いる。 温度眼振検査（カロリックテスト）：外耳道に冷水・温水を注入して半規管を刺激し、左右の前庭機能を比較する。前庭神経炎では患側の高度の反応低下を示す。

末梢性めまいと中枢性めまいの眼振の違い

末梢性：水平性または水平回旋混合性、方向固定性、固視で抑制される、難聴・耳鳴を伴うことがある（突発性難聴、メニエール病）。 中枢性：垂直性（下眼瞼向き・上眼瞼向き）、純回旋性、注視方向性、固視で抑制されにくい。構音障害・運動失調・複視・感覚障害などの神経症状を伴うことが多い。

中枢性めまいの見逃し防止

小脳梗塞では神経症状が乏しくめまいと嘔吐だけを訴えることがあり、末梢性めまいと誤認されやすい。垂直眼振や注視方向性眼振、体幹失調（起立・歩行ができない）を認めたら、頭部MRI（拡散強調像）などで脳血管障害を評価する。

主なめまい疾患の特徴

良性発作性頭位めまい症：頭位変換で誘発される数十秒以内の回転性めまい、難聴なし。 メニエール病：数十分〜数時間の回転性めまい発作を反復し、変動する低音障害型感音難聴・耳鳴・耳閉感を伴う。 前庭神経炎：難聴を伴わない激しい回転性めまいが数日持続し、徐々に軽快する。 突発性難聴：突然発症する原因不明の感音難聴で、約3〜4割にめまいを伴う。めまいを伴う例は聴力予後が不良とされる。