特養で寝たきりの高齢者の肺炎―「どこで」と「どうやって」の2つの物差し
第111回医師国家試験 A問題 第52問
国試問題にチャレンジ
87歳の男性。意識障害のため施設の職員に連れられて来院した。2日前から38℃台の発熱があり，今朝から意識レベルの低下が認められている。5年前から脳梗塞の後遺症で常時介護が必要な状態であり，1年前から家族による介護が困難となったため，特別養護老人ホームに入所している。胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影を認める。 この患者の肺炎の分類として正しいのはどれか。2つ選べ。
- a.市中肺炎
- b.院内肺炎
- c.間質性肺炎
- d.誤嚥性肺炎〉
- e.医療・介護関連肺炎
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
肺炎は「発症の場所・患者背景」と「発症機序・病態」という別々の軸で分類され、1人の患者に複数の分類が同時に当てはまることがあります。介護施設入所者、90日以内の退院者、要介護の高齢者・身体障害者、通院で血管内治療を受けている人の肺炎は日本独自の概念である医療・介護関連肺炎に分類され、入院後48時間以上で発症する院内肺炎や一般社会で生じる市中肺炎とは区別されます。脳血管障害後遺症などで嚥下機能が低下した高齢者では不顕性誤嚥による誤嚥性肺炎が多く、右主気管支の解剖学的特徴から右下葉に好発し、呼吸器症状が乏しく意識障害で発症することもあります。分類によって想定される原因菌や耐性菌リスク、再発予防策が変わるため、2つの物差しで整理する習慣が適切な治療選択と患者ケアにつながります。
解答・解説
正解はd, eです
所見の整理
・87歳の超高齢男性 ・5年前の脳梗塞の後遺症で常時介護が必要（寝たきりに近い状態が推測される） ・1年前から特別養護老人ホームに入所中 ・2日前から38℃台の発熱、今朝から意識レベル低下 ・胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影
診断へのプロセス
発熱と胸部エックス線写真の浸潤影から肺炎と診断できる。高齢者の肺炎は咳や痰などの呼吸器症状が目立たず、本例のように意識障害や食欲低下、活動性の低下で受診することが少なくない。 この問題では、肺炎を2つの異なる観点から分類することが求められている。 (1)発症した場所・患者背景による分類：日本のガイドラインでは、市中肺炎（CAP）、院内肺炎（HAP）、医療・介護関連肺炎（NHCAP）に分ける。本例は病院に入院中ではなく、介護施設（特別養護老人ホーム）に入所している人に生じた肺炎であり、さらに介護を必要とする高齢者でもあるため、医療・介護関連肺炎に分類される。 (2)発症機序による分類：脳梗塞後遺症で嚥下機能や咳反射が低下していると考えられ、口腔内や咽頭の分泌物、食物を気道に吸い込む（誤嚥する）ことで肺炎を生じやすい。誤嚥物は重力に従って下側の肺に入り、右主気管支は左より太く、気管からの分岐角度が急峻（垂直に近い）であるため、右下葉に病変が出やすい。本例の右下肺野の浸潤影はこれに合致し、誤嚥性肺炎と考えられる。
設問の考え方
「場所・背景による分類」で医療・介護関連肺炎、「機序による分類」で誤嚥性肺炎を選ぶ。両者は別の軸の分類なので同時に成り立ち、実際に医療・介護関連肺炎の多くは誤嚥が関与している。
選択肢考察
- ×a. 市中肺炎
市中肺炎は、病院外で日常生活を送っている人に発症した肺炎であり、医療・介護関連肺炎の条件に該当しないものを指す。本例は特別養護老人ホームに入所し、常時介護を要する状態であるため、市中肺炎ではなく医療・介護関連肺炎に分類される。この区別は、耐性菌リスクや誤嚥の関与、予後が異なり、抗菌薬選択や治療方針に影響するために設けられている。
- ×b. 院内肺炎
院内肺炎は、入院後48時間以上経過してから新たに発症した肺炎を指す（入院時に潜伏期にあったものは除く）。本例は介護施設入所中に発症し、病院に入院していたわけではないため該当しない。
- ×c. 間質性肺炎
間質性肺炎は、肺胞壁や小葉間隔壁などの間質を主座とする炎症・線維化で、特発性のほか膠原病、薬剤、粉塵吸入などが原因となる。画像では両側下肺野のすりガラス影、網状影、蜂巣肺などびまん性陰影を呈し、乾性咳嗽や労作時呼吸困難が亜急性〜慢性に進行するのが典型である。本例の片側に限局した浸潤影と急性の発熱は、肺胞腔内に滲出物がたまる細菌性肺炎（肺胞性肺炎）の像であり、間質性肺炎とは考えにくい。また、これは病変の主座による分類であり、本例の分類としては当てはまらない。
- ○d. 誤嚥性肺炎〉
誤嚥性肺炎（嚥下性肺炎）は、口腔・咽頭の分泌物や食物、胃内容物を気道に吸い込むことで生じる肺炎である。脳血管障害の後遺症、寝たきり、認知症、高齢などで嚥下反射や咳反射が低下している人に多い。本例は87歳と高齢で脳梗塞後遺症により常時介護を要しており、誤嚥の高リスク者である。右主気管支は左より太く分岐角度が急峻なため誤嚥物が入りやすく、右下葉（臥位では背側のS6や下葉）に病変が好発する。本例の右下肺野の浸潤影もこれに合致する。なお、食事時のむせなど明らかな誤嚥がなくても、睡眠中などに気づかれずに少量ずつ吸い込む不顕性誤嚥が原因となることが多い。
- ○e. 医療・介護関連肺炎
医療・介護関連肺炎（NHCAP：nursing and healthcare-associated pneumonia）は日本独自の概念で、次のいずれかに当てはまる人に生じた肺炎を指す。(1)長期療養型病床群または介護施設に入所している、(2)90日以内に病院を退院した、(3)介護を必要とする高齢者・身体障害者、(4)通院で継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、抗癌化学療法、免疫抑制薬など）を受けている。本例は特別養護老人ホーム入所者であり、かつ常時介護を要する高齢者であるため、医療・介護関連肺炎に該当する。
日本における肺炎の分類（場所・背景による）
・市中肺炎（CAP）：一般の社会生活を送る人に発症。主な原因菌は肺炎球菌、インフルエンザ菌、マイコプラズマ、クラミドフィラ、レジオネラなど。重症度はA-DROPシステム（Age：男性70歳以上・女性75歳以上、Dehydration：BUN 21mg/dL以上または脱水、Respiration：SpO2 90％以下またはPaO2 60Torr以下、Orientation：意識障害、Pressure：収縮期血圧90mmHg以下）で評価する。 ・院内肺炎（HAP）：入院48時間以降に発症。緑膿菌、MRSAなどの耐性菌の関与が多い。 ・医療・介護関連肺炎（NHCAP）：上記の4条件のいずれかに該当する人に発症。誤嚥の関与が多く、耐性菌のリスクも市中肺炎より高い。 現在の成人肺炎診療ガイドラインでは、院内肺炎と医療・介護関連肺炎をまとめて扱い、耐性菌リスクや重症度、終末期かどうか（患者の意思やQOLを考慮した治療方針）を踏まえて治療を選ぶ方針がとられている。
誤嚥性肺炎
・危険因子：脳血管障害、パーキンソン病などの神経疾患、認知症、寝たきり、鎮静薬の使用、胃食道逆流、経管栄養、口腔衛生不良 ・原因菌：口腔内常在菌（嫌気性菌、レンサ球菌など）に加え、肺炎桿菌などのグラム陰性桿菌が関与する ・好発部位：右下葉。臥位では下葉S6や上葉S2など背側の区域、立位・座位では下葉の底区 ・治療：嫌気性菌もカバーするβラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系（アンピシリン・スルバクタムなど）が代表的 ・予防：口腔ケア、摂食・嚥下リハビリテーション、食事時の姿勢（座位・頸部前屈）、食形態の調整、ACE阻害薬（咳反射・嚥下反射を改善するサブスタンスPを増やす）の使用など
胃内容物の誤嚥による化学性肺臓炎（メンデルソン症候群）
酸性の胃液を大量に誤嚥することで生じる化学的な肺障害で、細菌感染による誤嚥性肺炎とは区別される。
POINT
・肺炎は「場所・背景（CAP/HAP/NHCAP）」と「機序・病態（誤嚥性、間質性など）」の別々の軸で分類する ・介護施設入所者、90日以内の退院、要介護の高齢者・障害者、通院での血管内治療→医療・介護関連肺炎（NHCAP） ・院内肺炎は入院後48時間以上経過して発症した肺炎 ・脳血管障害後遺症・寝たきりの高齢者の右下葉の肺炎→誤嚥性肺炎を考える ・右主気管支は太く分岐角度が急峻なため、誤嚥物は右に入りやすい ・高齢者の肺炎は意識障害や活動性低下で発症し、呼吸器症状が目立たないことがある