声帯はきれいなのに声が出ない―「形」ではなく「動き」を見る反回神経麻痺

所見の整理

・53歳女性、2日前から急に生じた嗄声（声がれ） ・喫煙歴なし、飲酒は機会飲酒程度、高血圧症で内服治療中 ・体温36.4℃で発熱なし、尿・血液検査も異常なし ・喉頭内視鏡像：声帯に腫瘤、ポリープ、浮腫、発赤などの粘膜病変はみられない。一方、吸気時（声門が開く相）と発声時（声門が閉じる相）を比べると、左声帯の位置がほとんど変わらず、動いていない。

診断へのプロセス

嗄声の原因は大きく、(1)声帯そのものに形の異常がある場合（腫瘍、ポリープ、浮腫など）、(2)声帯の動きに異常がある場合（神経麻痺、披裂軟骨の固着など）、(3)炎症の3つに分けて考えると整理しやすい。 本例では内視鏡で声帯粘膜に器質的病変がないため(1)は否定的である。発熱や炎症反応がなく(3)も考えにくい。そして左声帯の可動性が失われていることから、(2)のうち声帯を動かす内喉頭筋を支配する反回神経の麻痺（喉頭麻痺、声帯麻痺）と診断できる。麻痺した声帯は発声時に正中まで寄らず、左右の声帯の間にすき間（声門閉鎖不全）が残るため、息が漏れる気息性嗄声となる。 疫学的な背景も鑑別の助けになる。喉頭癌、声帯ポリープ、ポリープ様声帯はいずれも喫煙や声の酷使が大きな危険因子であり、喫煙歴のない女性では可能性が下がる。急性声門下喉頭炎は乳幼児の疾患であり、成人で無熱の本例には当てはまらない。

設問の考え方

内視鏡像で「粘膜に病変がない」ことと「片側の声帯が動かない」ことの2点を読み取れれば、反回神経麻痺を選べる。なお臨床的には、診断後に麻痺の原因（特に左側では大動脈瘤、肺癌や縦隔腫瘍、食道癌、甲状腺癌など）を頸部〜胸部CTなどで検索することが重要である。

反回神経の走行と麻痺の原因

反回神経は迷走神経から分枝し、右は右鎖骨下動脈の下を、左は大動脈弓の下（動脈管索の外側）をくぐって反転し、気管と食道の間の溝を上行して喉頭に入る。輪状甲状筋（上喉頭神経外枝支配）以外のすべての内喉頭筋を支配し、声帯の開閉を担う。左は胸腔内を通る距離が長いため、麻痺は左に多い。 主な原因は以下のとおりである。 ・手術：甲状腺手術、食道癌手術、心臓・大血管手術、肺手術、頸部郭清など ・腫瘍の浸潤・圧迫：甲状腺癌、食道癌、肺癌（特に左上葉、縦隔リンパ節転移）、縦隔腫瘍 ・血管性：胸部大動脈瘤（特に弓部） ・その他：気管挿管、ウイルス感染、外傷、原因不明の特発性

症状

・一側麻痺：声門閉鎖不全による気息性嗄声、発声持続時間の短縮、誤嚥（むせ） ・両側麻痺：声帯が正中付近で固定すると声は比較的保たれるが、声門が開かず吸気性喘鳴・呼吸困難をきたし、気管切開が必要になることがある

治療

原因疾患の検索と治療を優先する。自然回復を期待して経過をみることも多い（一般に半年程度）。回復しない一側麻痺には、声帯内注入術や甲状軟骨形成術I型（声帯を内方へ寄せる手術）、披裂軟骨内転術などの音声改善手術を行う。

嗄声をきたす主な疾患の見分け方

・声帯ポリープ：片側の声帯縁に限局した隆起、声の酷使 ・声帯結節：両側声帯の前1/3に対称性の小隆起、教師・歌手・小児 ・ポリープ様声帯：両側声帯全長の浮腫状腫脹、喫煙 ・喉頭癌：不整な腫瘤・白斑、高齢男性・喫煙者 ・反回神経麻痺：粘膜は正常で片側声帯が動かない