右寄りの腹痛と白い点―CTが語る「切らずに治す」右側結腸憩室炎

所見の整理

・61歳女性。1日前から上腹部に持続性の鈍痛が始まり、次第に増悪している。痛みは心窩部から臍周囲の広い範囲にあり、やや右側で強い。 ・悪心はあるが嘔吐はない。軟便だが水様下痢や血便はない。排便があり、嘔吐もないことから、腸閉塞を示す所見はない。 ・体温37.4℃の微熱。脈拍・血圧・呼吸数は安定しており、敗血症やショックの徴候はない。 ・右上〜中腹部に圧痛と軽度の反跳痛があるが、筋性防御はない。炎症は局所の腹膜刺激にとどまり、汎発性腹膜炎（穿孔）を示唆する所見はない。 ・腸雑音はやや低下しているが、金属音はない。 ・血液検査：白血球15,500/μLと増加し、桿状核好中球が32％と左方移動を示す。CRPは5.7 mg/dLで、急性の細菌性炎症が示唆される。腎機能は正常である。 ・腹部超音波：肝・胆嚢に異常はなく、胆嚢炎・胆石症は否定的である。

画像所見

腹部CTでは、右上〜中腹部（上行結腸から肝弯曲部〜横行結腸にかけての右側結腸）の腸管壁から外側へ突出する部位に、小さな高吸収域を認める。これは、憩室内の糞石、あるいは憩室壁の石灰化と考えられる。その周囲では腸管壁が肥厚し、周囲脂肪織の濃度上昇（dirty fat sign）を伴う。腹腔内遊離ガス、膿瘍、腸管の拡張は認めない。

診断と治療方針

右側結腸の憩室炎であり、穿孔・膿瘍・狭窄・瘻孔を伴わない合併症のない（単純性）憩室炎と診断できる。わが国では右側結腸の憩室が多く、右側結腸憩室炎は虫垂炎との鑑別がしばしば問題になる。本例はCTで病変が結腸にあることが確認でき、虫垂炎とは区別できる。 合併症のない憩室炎は保存的治療が原則である。腸管安静（絶食または低残渣食、輸液）と、腸内細菌（グラム陰性桿菌と嫌気性菌）をカバーする抗菌薬の投与を行う。本例は全身状態が保たれているが、白血球・CRPの上昇、反跳痛、悪心があり、入院のうえ抗菌薬を投与するのが妥当である。

大腸憩室症と憩室炎

・大腸憩室：腸管内圧の上昇により、粘膜・粘膜下層が筋層の弱い部分（直動脈が貫く部位）から外へ脱出したもの。固有筋層を欠く仮性憩室である。加齢、低繊維食、便秘、肥満などが関与する。 ・好発部位：欧米ではS状結腸が多い。日本では従来、右側結腸（盲腸・上行結腸）が多いとされてきたが、高齢化と食生活の欧米化に伴い、左側（S状結腸）や両側性の憩室が増えている。右側は比較的若年に、左側は高齢者に多い傾向がある。 ・合併症：憩室炎と憩室出血が二大合併症である。憩室出血は無痛性の大量下血として現れる。

憩室炎の病態と症状

憩室内に糞石などが詰まり、微小穿孔と周囲の炎症が起こる。憩室のある部位に一致して限局性の腹痛・圧痛があり、発熱、白血球増加、CRP上昇を伴う。右側結腸憩室炎は急性虫垂炎との鑑別が重要になる。

診断

造影CTが最も有用である。腸管壁の限局性肥厚、憩室、周囲脂肪織の濃度上昇を確認し、膿瘍、遊離ガス、瘻孔などの合併症の有無を評価する。腹部超音波も有用である。急性期の大腸内視鏡や注腸造影は穿孔を悪化させるおそれがあるため避け、炎症が落ち着いてから大腸癌の除外目的に行う。

重症度（Hinchey分類：穿孔性憩室炎の分類）

・StageⅠ：結腸周囲膿瘍 ・StageⅡ：骨盤内・遠隔部位の膿瘍 ・StageⅢ：化膿性腹膜炎 ・StageⅣ：糞便性腹膜炎

治療

・合併症のない憩室炎：腸管安静、輸液、抗菌薬による保存的治療。 ・膿瘍：小さい膿瘍は抗菌薬で治療し、大きい膿瘍（目安3〜5 cm以上）は経皮的ドレナージを行う。 ・汎発性腹膜炎（HincheyⅢ・Ⅳ）：緊急手術を行う。病変部を切除し、人工肛門を造設する（Hartmann手術など）。 ・狭窄、瘻孔、頻回の再発：待機的に結腸切除術を行う。

CTでの消化管内高吸収域の鑑別

糞石（憩室・虫垂）、憩室壁の石灰化、胆石（胆石イレウス）、異物、残存した造影剤などがある。周囲の脂肪織濃度上昇を伴うかどうかで、炎症の有無を判断する。