震えないParkinson病―便秘・嗅覚・寝言が10年前から告げていたサイン

所見の整理

・72歳女性。3年前から右手の巧緻運動の低下（炒めものをかき混ぜにくい）と右下肢の引きずりがあり、ゆっくり悪化している（緩徐進行性・片側発症）。 ・半年前、物を持って歩いているときに小走りになって転倒した。歩行中に足が体の重心移動に追いつかず前のめりに加速する突進現象（加速歩行）であり、姿勢保持障害を示唆する。 ・運動症状に先立って、10年前から便秘、5年前から嗅覚低下がある。抑うつ傾向もある。 ・睡眠中に寝言を言いながら手足をバタバタさせる：夢の内容に合わせて体が動くレム睡眠行動障害〈REM sleep behavior disorder：RBD〉が疑われる。 ・診察：表情が乏しい（仮面様顔貌）、右優位の筋強剛と無動。振戦はない。眼球運動は正常、腱反射正常、Babinski徴候陰性（錐体路徴候なし）、小脳症状の記載もない。 ・ドパミントランスポーター〈DAT〉SPECT：線条体への集積が低下し、特に左側（右半身症状の反対側）の被殻後部で集積低下が目立つ。

診断への考え方

無動に筋強剛を伴っており、パーキンソニズムが存在する。次に、その原因を考える。 ①発症様式：高齢で片側から始まり、緩徐に進行して左右差が持続している。これは変性疾患としてのParkinson病の典型像である。 ②非運動症状：便秘・嗅覚低下・RBD・抑うつは、いずれもParkinson病で運動症状よりも何年も先行しうる前駆症状として知られる。本例では便秘が10年前、嗅覚低下が5年前からあり、この時間経過もよく合う。 ③他疾患を示唆する所見がない：眼球運動障害（進行性核上性麻痺）、小脳失調や錐体路徴候（多系統萎縮症）、認知障害や尿失禁（正常圧水頭症）の記載はない。 ④DAT SPECT：黒質線条体のドパミン神経終末の減少を示す。臨床症状と反対側優位の集積低下は、変性性パーキンソニズム、とくにParkinson病の左右差と整合する。一方、薬剤性パーキンソニズムでは神経終末は保たれるため、集積は正常となる。 振戦がないことはParkinson病を否定しない。振戦が目立たず、無動・筋強剛が主体となる病型もある。 以上からParkinson病が最も考えられる。

Parkinson病の概要

中脳黒質のドパミン神経細胞が変性・脱落する神経変性疾患である。αシヌクレインが凝集したLewy小体の形成を特徴とする。有病率は人口10万人あたり100〜150人程度で、高齢になるほど増える。

運動症状

無動（動作緩慢）、筋強剛（歯車様・鉛管様）、静止時振戦、姿勢保持障害が四大症状である。国際パーキンソン病・運動障害疾患学会〈MDS〉の診断基準では、無動を必須とし、これに筋強剛または静止時振戦のいずれかを伴うものをパーキンソニズムと定義する。姿勢保持障害は進行期に目立つ徴候として扱われる。症状は片側から始まり、左右差を保ったまま進行するのが典型である。歩行は前傾姿勢で小刻み、すくみ足や突進現象がみられる。

非運動症状

便秘・嗅覚低下・RBD・うつ・不安などは、運動症状の数年〜10年以上前から現れることがある（前駆症状）。進行すると、起立性低血圧、排尿障害、認知機能低下、幻視なども加わる。

補助検査

・DAT SPECT（123I-イオフルパン）：線条体へのドパミン神経終末の投射を評価する。Parkinson病では低下し、典型的には被殻後部から低下して、集積の形が「コンマ型」から「ドット型」へ変化する。MSAやPSPでも低下するため、これらとの鑑別には単独では不十分である。本態性振戦・薬剤性パーキンソニズム・正常圧水頭症などでは正常である。 ・MIBG心筋シンチグラフィ：Parkinson病・Lewy小体型認知症では、心臓交感神経の変性により心筋への集積（H/M比）が低下する。MSAやPSPでは通常保たれるため、これらとの鑑別に有用である。 ・頭部MRI：Parkinson病では通常異常を示さない。MSAでは橋の十字サインや被殻外側の線状高信号、PSPでは中脳被蓋の萎縮などを認める。

パーキンソニズムをきたす主な疾患の鑑別

・PSP：垂直性眼球運動障害、早期の後方転倒、体幹優位の筋強剛 ・MSA：小脳失調、高度の自律神経障害、錐体路徴候、急速な進行 ・大脳皮質基底核変性症：著しい左右差、失行、他人の手徴候、皮質性感覚障害 ・Lewy小体型認知症：パーキンソニズムに先行または同時期に始まる認知障害、幻視、認知機能の変動 ・薬剤性：原因薬の内服歴、左右対称、DAT SPECTは正常