車中泊のあとの突然の息苦しさ―肺塞栓を前に「使えない検査」を見抜く

所見の整理

・69歳女性。1時間前から突然の呼吸困難と胸痛が出現し、30分以上持続している。 ・ここ数日、夜間に自家用車の中で寝ていた（狭い車内で下肢を曲げたまま長時間動かない状態）。 ・身長155cm、体重76kgでBMIは約31.6と肥満がある。 ・脈拍104/分の頻脈、呼吸数22/分の頻呼吸、SpO2 91％（room air）の低酸素血症がある。血圧は110/80mmHgと保たれている。 ・心音・呼吸音に異常なし、胸部の圧痛なし、症状の呼吸性変動なし。 ・胸部エックス線写真は正常、心電図は洞性頻脈のみ。

診断へのプロセス

突然発症の胸痛・呼吸困難では、急性冠症候群、急性大動脈解離、急性肺血栓塞栓症、緊張性気胸を含む気胸などの致死的疾患をまず考える。 ・心電図でST変化がなく、急性冠症候群の可能性は低い（ただし初回心電図だけで否定はできない）。 ・胸部エックス線写真が正常で呼吸音にも異常がなく、気胸や肺炎は考えにくい。 ・胸部の圧痛や呼吸性変動がなく、筋骨格系の痛みや胸膜炎も考えにくい。 ・一方で、車中泊による長時間の下肢不動（いわゆるエコノミークラス症候群と同じ機序）、肥満、高齢という深部静脈血栓症（DVT）の危険因子があり、胸部エックス線写真がほぼ正常なのに低酸素血症が目立つ。これは急性肺血栓塞栓症（PTE）に典型的な組み合わせである。 したがって、下肢で形成された血栓が肺動脈を閉塞した急性PTEが最も疑われる。

設問の考え方

急性PTEを疑ったときに行う検査は、①血栓の存在を示す検査（Dダイマー）、②肺動脈内の血栓を直接描出する検査（造影CT）、③重症度・右心負荷を評価する検査（心エコー）、④ガス交換障害の評価（動脈血ガス分析）である。これらは救急外来で短時間に施行でき、診断や治療方針に直結する。一方、DLco（肺拡散能）は安定した状態で息こらえを要する肺機能検査であり、急性期の診断には用いない。

急性肺血栓塞栓症（PTE）の概要

・主に下肢・骨盤の深部静脈に形成された血栓が遊離し、肺動脈を閉塞する疾患である。DVTとPTEは一連の病態として静脈血栓塞栓症（VTE）と総称される。 ・血栓形成の3要因（Virchowの3徴）：血流のうっ滞（長期臥床、長時間の座位・車中泊、肥満、妊娠）、血管内皮障害（手術、外傷、カテーテル）、血液凝固能の亢進（悪性腫瘍、エストロゲン製剤・経口避妊薬、抗リン脂質抗体症候群、先天性凝固阻止因子欠乏症など）。 ・長時間の飛行機搭乗後に起こるものはエコノミークラス症候群とも呼ばれ、災害時の避難での車中泊後にも多発することが知られている。

症状・所見

・突然の呼吸困難、胸痛（胸膜痛）、頻呼吸、頻脈が多い。失神、血痰、ショックをきたすこともある。 ・胸部エックス線写真は正常かわずかな異常にとどまることが多い。まれにWestermark徴候（閉塞部より末梢の血管影の減弱）、Hampton's hump（胸膜に接する楔状の浸潤影）、Knuckle sign（中枢肺動脈の拡張と急な途絶）がみられる。 ・心電図は洞性頻脈が最も多い。右心負荷を示すSⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、右側胸部誘導の陰性T波などがみられることがあるが、頻度は高くない。

診断の流れ

・Wellsスコアや改訂ジュネーブスコアなどで臨床的確率を見積もる。 ・確率が低〜中等度ならDダイマーを測定し、正常ならPTEはほぼ否定できる。高値、または臨床的確率が高い場合は造影CTで確認する。 ・造影剤が使えない場合は肺換気血流シンチグラフィ（換気は保たれ血流が欠損する「換気血流ミスマッチ」）を用いる。 ・ショックなど血行動態が不安定で造影CTに行けない場合は、ベッドサイドの心エコーで右心負荷を確認して治療を開始することもある。 ・下肢静脈超音波でDVTを検索する。

治療

・抗凝固療法が基本である（未分画ヘパリンや直接経口抗凝固薬など）。 ・ショックなど重症例では血栓溶解療法、カテーテル治療、外科的血栓摘除術、経皮的心肺補助（PCPS）を考慮する。 ・抗凝固療法ができない例や再発例では下大静脈フィルターを検討する。

DLcoについて

・低下する病態：間質性肺炎・肺線維症（肺胞壁の肥厚）、肺気腫（肺胞面積の減少）、肺高血圧症や肺血管床の減少、貧血など。 ・上昇する病態：肺胞出血、多血症、心内左右短絡など。 ・慢性の肺疾患や肺高血圧症の評価には役立つが、急性疾患の診断には用いない。