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息切れを「その場しのぎ」で終わらせない―COPD増悪予防は感染対策と長時間作用薬で

第110回医師国家試験 I問題 第75問

国試問題にチャレンジ

第110回 I問題 第75問

70歳の女性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。3年前から風邪をひいていなくても咳や喀痰が出るようになり，風邪をひくと咳と痰が悪化し，時に喘鳴が出現するようになった。2年前から坂道や階段を昇る際に呼吸困難を自覚するようになり，3か月前からは，平地でも100 m歩くと強い息切れを自覚し途中で休むようになったため受診した。喫煙は69歳まで15本/日を49年間。身長153 cm，体重45 kg。脈拍88/分，整。血圧140/80 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 95％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口唇や指尖にチアノーゼを認めない。頸部の胸鎖乳突筋が肥厚し，吸気時に肋間や鎖骨上窩の陥入を認める。胸郭は前後に拡張し，呼気が延長している。胸部の聴診で呼吸音が減弱している。胸部の打診で鼓音を呈する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。心エコーで異常を認めない。胸部エックス線写真で肺の過膨張所見を認める。呼吸機能検査は，FVC 2,500 mL，％FVC 104％，FEV1 700 mL，％FEV1 36％，FEV1％ 28％であった。 　この患者の増悪予防のために有用なのはどれか。2つ選べ。

  1. a.酸素療法
  2. b.インフルエンザワクチン接種
  3. c.長時間作用性β2刺激薬の吸入
  4. d.短時間作用性抗コリン薬の吸入
  5. e.経口ペニシリン系薬の少量長期投与
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、長年の喫煙歴がある高齢女性の慢性の咳・痰と労作時呼吸困難から病態をつかみ、そのうえで「増悪予防」に役立つ介入を選ぶ問題だ。着眼点は2つ。まず診断を確定させること、そして選択肢を「増悪を防ぐもの」と「症状をその場で和らげるもの」に分けて考えることだよ。まず診断から。身体所見と呼吸機能検査から何が考えられるかな。
医学生医学生
1秒率が28％で70％を大きく下回っているので閉塞性換気障害です。重喫煙歴もあるので、COPDだと思います。
ドクタードクター
その通り。胸鎖乳突筋の肥厚は呼吸補助筋をいつも使っているサイン、胸郭の前後径拡大はビア樽状胸郭、打診での鼓音や呼吸音減弱は肺の過膨張を表している。どれも気流閉塞で息を吐ききれず、空気が肺にたまっている状態の表現なんだ。
医学生医学生
呼吸器内科の講義で、COPDの重症度は1秒率ではなく％FEV1で分けると習いました。36％ならⅢ期ですか。
ドクタードクター
よく覚えているね。％FEV1が30％以上50％未満なのでⅢ期、高度の気流閉塞にあたる。正式には気管支拡張薬を吸入した後のスパイロメトリーで確認する点も押さえておこう。さて、この患者さんは風邪をひくたびに咳や痰が悪化し、喘鳴も出ていた。これがCOPDの増悪だ。増悪の引き金で一番多いのは何だと思う？
医学生医学生
気道感染ですね。ウイルスや細菌の感染で悪化すると思います。
ドクタードクター
そう。そして増悪を繰り返すと呼吸機能の低下が加速し、生活の質も生命予後も悪くなる。だから安定期から増悪を防ぐことが大切なんだ。では、インフルエンザワクチン接種はどうかな。
医学生医学生
感染が引き金なら、感染を防ぐワクチンは増悪予防になりそうです。
ドクタードクター
正解。インフルエンザワクチンはCOPD患者の重症増悪や入院、死亡を減らすことが示されていて、毎年の接種が推奨される。肺炎球菌ワクチンもあわせて勧められるよ。次は長時間作用性β2刺激薬、いわゆるLABAだ。
医学生医学生
気管支を広げる薬なので、症状を楽にする治療というイメージがあります。予防にもなるんでしょうか。
ドクタードクター
そこが大事なポイントだね。LABAは12〜24時間効果が続くので、定期的に吸入すると気流閉塞と過膨張、特に動いたときに空気がたまっていく動的肺過膨張が改善する。その結果、息切れや運動耐容能が良くなるだけでなく、増悪の頻度も減らせるんだ。安定期COPDの薬物療法の中心はLAMAとLABAで、この患者さんのように症状が強く気流閉塞も高度なら、両者の配合薬が選ばれることが多い。
医学生医学生
では、短時間作用性抗コリン薬も同じ気管支拡張薬なので、効きそうに思えてしまいます。
ドクタードクター
迷いやすいところだね。短時間作用性抗コリン薬は作用が数時間しか続かず、急な息切れや運動前に頓用する対症療法の薬なんだ。定期使用で増悪を防ぐ根拠は乏しい。増悪予防に使う抗コリン薬は、1日1回吸入で24時間効くチオトロピウムなどの長時間作用性のもの、と区別しておこう。
医学生医学生
作用時間の長さで役割が違うんですね。酸素療法はどうですか。CBTの勉強で在宅酸素療法がCOPDの予後を改善すると覚えた気がします。
ドクタードクター
予後改善の効果は確かにあるけれど、対象は慢性呼吸不全の患者さんだ。長期酸素療法の適応は、安静時のPaO2が55 Torr以下、または60 Torr以下で睡眠時や運動時に著しい低酸素血症をきたす場合など。今回は室内気でSpO2 95％、チアノーゼもないから適応とはいえない。そもそも酸素療法は低酸素血症を是正する治療で、増悪自体を防ぐ目的のものではないんだ。
医学生医学生
最後の経口ペニシリン系薬の少量長期投与は、感染予防になりそうな気もしますが……。
ドクタードクター
発想は自然だけど、ここは引っかけだよ。COPDの増悪予防で長期投与の効果が示されている抗菌薬はマクロライド系なんだ。エリスロマイシンやアジスロマイシンが代表で、抗菌作用よりも抗炎症作用や気道分泌を抑える作用で効くと考えられている。ペニシリン系の少量長期投与には根拠がなく、耐性菌が出てくる不利益のほうが大きい。
医学生医学生
びまん性汎細気管支炎のエリスロマイシン少量長期療法と同じ考え方ですね。整理すると、増悪予防はワクチンと長時間作用性気管支拡張薬、短時間作用薬や酸素は目的が違う、ということですね。
ドクタードクター
その通り。最後に安定期管理の全体像をまとめておこう。何より大事なのは禁煙で、呼吸機能低下の進行を抑える最も確実な手段だ。この患者さんは69歳で禁煙できているけれど、外来では毎回確認したい。薬物療法はLAMAやLABAを軸に、喘息の合併や増悪を繰り返して末梢血好酸球が多い例では吸入ステロイドを追加する。増悪を繰り返す人には喀痰調整薬やマクロライド長期投与も考える。そして呼吸リハビリテーションや栄養療法も欠かせない。この患者さんはBMIが低めだから、栄養面にも目を向けたいね。
医学生医学生
臨床実習で、増悪で入院した患者さんに抗菌薬、短時間作用性気管支拡張薬、全身性ステロイドが使われていました。
ドクタードクター
それが増悪時のABCアプローチ、Antibiotics、Bronchodilators、Corticosteroidsだね。酸素を投与するときはCO2ナルコーシスに注意して、SpO2 88〜92％くらいを目標にする。急性期の治療と安定期の予防をきちんと分けて考えられるようになると、COPD診療の見通しがぐっと良くなるよ。

まとめ

重喫煙歴、慢性の咳・痰、進行性の労作時呼吸困難、過膨張所見、1秒率70％未満からCOPDと診断でき、％FEV1 36％は高度の気流閉塞（Ⅲ期）にあたります。COPDの増悪は気道感染を主な引き金とし、増悪を繰り返すと呼吸機能低下が加速するため、インフルエンザ・肺炎球菌ワクチンと、LABAやLAMAといった長時間作用性気管支拡張薬の定期吸入が増悪予防の柱になります。短時間作用性気管支拡張薬は頓用の対症療法、長期酸素療法はPaO2低下を伴う慢性呼吸不全に対する治療であり、増悪予防が目的ではありません。長期投与で増悪予防効果が示されている抗菌薬はマクロライド系で、ペニシリン系ではない点も重要です。禁煙を土台に、安定期の予防と増悪時のABCアプローチを区別して理解することが、COPD診療の基本となります。

解答・解説

正解はb, cです

所見の整理

・70歳女性。喫煙15本/日×49年間（Brinkman指数＝15×49＝735）、69歳で禁煙。 ・3年前から慢性の咳・痰、感冒を契機に咳・痰が悪化し喘鳴も出る（増悪のエピソード）。 ・労作時呼吸困難が年単位で進行し、現在は平地100 mで息切れのため休む（mMRC息切れスケールでGrade 3に相当）。 ・身体所見：呼吸数24/分と頻呼吸。胸鎖乳突筋の肥厚（呼吸補助筋の常用）、吸気時の肋間・鎖骨上窩の陥入、胸郭前後径の拡大（ビア樽状胸郭）、呼気延長、呼吸音減弱、打診で鼓音（過共鳴）。いずれも肺の過膨張と気流閉塞を示す。 ・チアノーゼなし、SpO2 95％（室内気）で、安静時の明らかな低酸素血症はない。下腿浮腫なし、心エコー正常で、肺性心（右心不全）や心疾患を示す所見はない。 ・胸部エックス線写真：肺の過膨張。 ・呼吸機能：FEV1％（1秒率）28％と70％未満で閉塞性換気障害。％FEV1（対標準1秒量）36％。％FVCは104％と保たれている。

診断

長期の喫煙歴、慢性の咳・痰と進行性の労作時呼吸困難、過膨張を示す身体所見・画像、1秒率70％未満の閉塞性換気障害から、慢性閉塞性肺疾患（COPD）と診断できる。％FEV1が30％以上50％未満であり、気流閉塞の重症度はGOLD分類で3期（高度の気流閉塞）にあたる。なお厳密な診断には気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーで1秒率70％未満を確認する。 閉塞性換気障害の鑑別として気管支喘息、びまん性汎細気管支炎、気管支拡張症、リンパ脈管筋腫症などがあるが、高齢発症、重喫煙歴、進行性の経過から、COPDが最も考えやすい。

設問への考え方

問われているのは「増悪予防」に有用な介入である。COPDの増悪は主に気道感染（ウイルス・細菌）を契機に起こり、増悪を繰り返すと呼吸機能低下が加速し、生活の質と生命予後が悪化する。増悪予防として科学的根拠があるのは、禁煙、ワクチン接種（インフルエンザ、肺炎球菌など）、長時間作用性気管支拡張薬（LAMA、LABA）の定期吸入、増悪を繰り返す例での吸入ステロイド併用、喀痰調整薬、マクロライド系抗菌薬の長期投与、呼吸リハビリテーションなどである。症状を一時的に和らげる対症的な治療とは区別して考える。

選択肢考察

  1. ×a.  酸素療法

    誤り。在宅酸素療法（長期酸素療法）の主な適応は、安静時の動脈血酸素分圧（PaO2）が55 Torr以下、またはPaO2 60 Torr以下で睡眠時・運動時に著しい低酸素血症をきたす場合などであり、高度の慢性呼吸不全に対して生命予後の改善を目的に行う。本例はSpO2 95％（室内気）でチアノーゼもなく、現時点で適応となる低酸素血症は示されていない。また、酸素療法は低酸素血症を是正する治療であって、増悪そのものを予防する目的のものではない。

  2. ○b.  インフルエンザワクチン接種

    正しい。COPDの増悪の多くは気道感染が引き金となり、本例も風邪を契機に症状が悪化している。インフルエンザワクチンはCOPD患者の重症増悪や入院、死亡を減らすことが示されており、毎年の接種が推奨される。あわせて肺炎球菌ワクチンの接種も推奨される。

  3. ○c.  長時間作用性β2刺激薬の吸入

    正しい。長時間作用性β2刺激薬（LABA）は、気管支平滑筋のβ2受容体を刺激して12〜24時間にわたり気管支を拡張させる。定期吸入により気流閉塞と過膨張（特に労作時の動的肺過膨張）が改善し、呼吸困難や運動耐容能が改善するとともに、増悪頻度を減らす効果がある。安定期COPDの薬物療法の中心は長時間作用性抗コリン薬（LAMA）とLABAであり、本例のように症状が強く気流閉塞が高度な例ではLAMA/LABA配合薬の吸入が選択される。

  4. ×d.  短時間作用性抗コリン薬の吸入

    誤り。短時間作用性抗コリン薬（SAMA）は作用時間が数時間と短く、主に急な息切れの軽減や運動前の頓用などに用いる対症的な薬剤である。定期使用による増悪予防効果のエビデンスは乏しい。増悪予防を目的とした抗コリン薬は、1日1回の吸入で24時間作用する長時間作用性抗コリン薬（LAMA、チオトロピウムなど）である。

  5. ×e.  経口ペニシリン系薬の少量長期投与

    誤り。COPDの増悪予防として長期投与の有効性が示されている抗菌薬は、マクロライド系（エリスロマイシン、アジスロマイシンなど）である。マクロライドは抗菌作用よりも抗炎症作用や気道分泌抑制作用によって効果を発揮すると考えられている。ペニシリン系薬の少量長期投与には増悪予防効果の根拠がなく、耐性菌の出現などの不利益が大きい。

COPDの概要

・定義：タバコ煙を主とする有害物質の長期吸入曝露で生じる肺の炎症性疾患で、気管支拡張薬吸入後の1秒率（FEV1/FVC）70％未満の、完全には可逆的でない気流閉塞を特徴とする。末梢気道病変と気腫性病変が様々な割合で関与する。 ・病期分類（気流閉塞の重症度、％FEV1による）：Ⅰ期（軽度）80％以上、Ⅱ期（中等度）50％以上80％未満、Ⅲ期（高度）30％以上50％未満、Ⅳ期（極めて高度）30％未満。 ・身体所見：ビア樽状胸郭、呼吸補助筋（胸鎖乳突筋・斜角筋）の肥大、口すぼめ呼吸、Hoover徴候（吸気時に下部肋骨が内方に引き込まれる）、呼吸音減弱、打診で過共鳴、心濁音界の縮小、滴状心など。 ・画像：胸部エックス線で肺野の透過性亢進、横隔膜の平低化、肋間腔の開大、滴状心。胸部CTで低吸収域（気腫性病変）。

安定期COPDの管理

1. 禁煙：最も重要で、呼吸機能低下の進行を抑える唯一確実な手段である。 2. ワクチン：インフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチン。 3. 薬物療法：長時間作用性気管支拡張薬（LAMA、LABA）を中心とし、効果不十分ならLAMA/LABA併用。喘息合併例や増悪を繰り返し末梢血好酸球が多い例では吸入ステロイドを追加する。短時間作用性気管支拡張薬（SABA、SAMA）は必要時の頓用。 4. 増悪を繰り返す例：喀痰調整薬、マクロライド系抗菌薬の長期投与を考慮。 5. 非薬物療法：呼吸リハビリテーション、栄養療法、在宅酸素療法（慢性呼吸不全）、必要に応じて非侵襲的陽圧換気、症例を選んで外科的・内視鏡的肺容量減量術。

COPD増悪時の治療（ABCアプローチ）

Antibiotics（抗菌薬）、Bronchodilators（短時間作用性気管支拡張薬の吸入）、Corticosteroids（全身性ステロイド）。必要に応じて酸素投与（CO2ナルコーシスに注意し、SpO2 88〜92％程度を目標）や換気補助を行う。

POINT

・COPDの診断：気管支拡張薬吸入後の1秒率70％未満。重症度は％FEV1で分類（本例は36％でⅢ期）。 ・増悪予防：禁煙、インフルエンザ・肺炎球菌ワクチン、長時間作用性気管支拡張薬（LAMA、LABA）の定期吸入、増悪頻回例では吸入ステロイド追加やマクロライド長期投与、呼吸リハビリテーション。 ・短時間作用性気管支拡張薬（SABA、SAMA）は頓用の対症療法であり、増悪予防の主役ではない。 ・長期酸素療法の適応はPaO2 55 Torr以下（または60 Torr以下で睡眠・運動時に著しい低酸素血症）などの慢性呼吸不全で、増悪予防目的ではない。 ・長期投与で効果が示されている抗菌薬はマクロライド系であり、ペニシリン系ではない。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。