健診の白血球5万と巨大な脾臓―フィラデルフィア染色体が語るCMLの検査値

所見の整理

・41歳男性。健康診断で白血球増多を指摘され、1年前から軽度の増多が続いていた。自覚症状に乏しく、慢性に経過している。 ・貧血や黄疸はなく、リンパ節腫大もない。一方で脾を左季肋下に10 cm触れる著明な脾腫がある。 ・白血球51,600/μLと著増。分画では骨髄芽球1.5％、骨髄球6％、後骨髄球9.5％、桿状核好中球19.5％、分葉核好中球45.5％と、未熟な段階から成熟段階までの顆粒球が連続してみられる（白血病裂孔がない）。好塩基球7.5％、好酸球3％と増加している。 ・Hb 14.7 g/dLで貧血はなく、血小板37万/μLとやや多い。 ・LD 601 IU/Lと上昇しており、細胞の産生・破壊（細胞回転）の亢進を示す。CRP 0.2 mg/dLで炎症所見はほとんどない。 ・骨髄塗抹（A）では骨髄は過形成で、様々な成熟段階の顆粒球系細胞で埋め尽くされている。染色体分析（B）では9番と22番染色体の相互転座 t(9;22)(q34;q11)、すなわちフィラデルフィア（Ph）染色体を認める。

診断へのプロセス

白血球が著増し、各成熟段階の顆粒球がそろって出現する像は、慢性骨髄性白血病（CML）か、感染症などによる類白血病反応でみられる。本例は炎症反応がほぼ陰性であること、好塩基球増加と著明な脾腫を伴うこと、そして何よりPh染色体が証明されたことから、CMLと確定できる。骨髄芽球は末梢血・骨髄ともに少なく、慢性期と考えられる。

設問の考え方

CMLに伴う検査値の特徴を問う問題である。Ph染色体により形成されるBCR::ABL1融合遺伝子は、常に活性化したチロシンキナーゼを産生して顆粒球系細胞を増殖させる。腫瘍性に増えた好中球は形態上は成熟していても機能が不完全で、好中球アルカリホスファターゼ（NAP）の活性が低い。また、大量の細胞が回転することによる尿酸・LDの上昇、顆粒球由来のビタミンB12結合蛋白の増加によるビタミンB12高値もCMLの特徴として知られる。

慢性骨髄性白血病（CML）の概要

・造血幹細胞レベルで9番と22番染色体の相互転座 t(9;22)(q34;q11) が起こり、短くなった22番染色体をフィラデルフィア（Ph）染色体とよぶ。ここにBCR::ABL1融合遺伝子が形成され、恒常的に活性化したチロシンキナーゼが細胞増殖を促す。 ・病期は慢性期→移行期（加速期）→急性転化期と進行する。多くは慢性期に健診などで偶然見つかる。 ・症状：無症状のことが多いが、全身倦怠感、体重減少、脾腫による腹部膨満感などをきたす。

検査所見の特徴

・末梢血：白血球著増、各成熟段階の顆粒球が出現（白血病裂孔なし）、好塩基球・好酸球増加、血小板は正常〜増加、慢性期では貧血は軽度 ・生化学：LD上昇、尿酸上昇、ビタミンB12高値 ・NAPスコア低値 ・骨髄：過形成で顆粒球系が著増 ・診断確定：染色体分析でPh染色体、FISH法やRT-PCR法でBCR::ABL1融合遺伝子を証明

類白血病反応との鑑別

感染症や炎症などでも白血球が著増し幼若細胞が出現することがあるが、この場合はNAPスコア上昇、CRP上昇などの炎症所見を伴い、Ph染色体は陰性である。

治療

イマチニブ、ニロチニブ、ダサチニブなどのチロシンキナーゼ阻害薬（TKI）が第一選択であり、多くの患者で長期生存が得られる。治療効果は血液学的・細胞遺伝学的・分子遺伝学的（BCR::ABL1 mRNA量）反応で評価する。