「少しずつ、何回にも」―つわりの悪心にまず効くのは薬ではなく食べ方

所見の整理

・27歳の女性。4日前からの悪心。嘔吐はなく、何とか食事はとれている。 ・最終月経から6週。月経周期は28〜35日型で整であり、月経が遅れている。 ・皮膚・口腔粘膜の乾燥なし。尿比重1.014と濃縮尿ではなく、尿ケトン体も陰性。 ・尿妊娠反応陽性、経腟超音波検査で子宮内に胎嚢（GS：gestational sac、胎児を包む袋）を確認。

診断へのプロセス

月経が規則的な性成熟期女性に無月経と悪心がみられたら、まず妊娠を考える。本例は尿妊娠反応陽性で子宮内に胎嚢が見えており、子宮内妊娠（異所性妊娠ではない）が確認されている。妊娠5〜6週ころから始まる悪心は、妊娠初期に多くの妊婦が経験する「つわり（妊娠嘔吐）」として説明できる。 次に重症度を評価する。つわりが悪化し、頻回の嘔吐で食事がとれず、脱水、体重減少、ケトーシス（尿ケトン体陽性）などをきたした状態は妊娠悪阻と呼ばれ、輸液などの治療が必要になる。本例は嘔吐がなく、食事が可能で、脱水所見もなく、尿ケトン体も陰性であるから、軽症のつわりであり、妊娠悪阻には至っていない。

設問の考え方

軽症のつわりは生理的な範囲の変化であり、多くは妊娠12〜16週ころまでに自然に軽快する。対応の基本は薬ではなく生活指導と食事指導である。空腹で悪心が強まりやすいため、食べられるときに食べられるものを、1回量を減らして回数を増やして（少量頻回・分割食）とるよう指導する。あわせて水分摂取を勧め、症状が悪化して水分もとれない、体重が減るなどのときは早めに受診するよう伝える。

つわりと妊娠悪阻

・つわり：妊娠5〜6週ころから始まる悪心・嘔吐、食欲不振、嗜好の変化などで、妊婦の半数以上が経験する。妊娠8〜10週ころに強くなり、多くは12〜16週ころまでに軽快する。hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）の上昇時期と一致することから、hCGの関与が考えられているが、原因は完全には解明されていない。 ・妊娠悪阻：つわりが重症化し、食事摂取ができず、脱水、体重減少（妊娠前の5%以上が目安）、尿ケトン体陽性、電解質異常、肝機能障害などをきたした状態。多胎妊娠や胞状奇胎などhCGが高値となる状態で起こりやすい。

妊娠悪阻の治療

・入院のうえ、安静と心身の休養、輸液による水分・電解質の補正を行う。 ・糖を含む輸液を行う際は、ビタミンB1を必ず補充する。ビタミンB1欠乏のまま糖を投与するとWernicke脳症（意識障害、眼球運動障害、運動失調）を誘発するおそれがある。 ・症状に応じて制吐薬を用いることがある。 ・脱水と安静により血液が濃縮するため、深部静脈血栓症にも注意する。

鑑別すべき疾患

・妊娠初期の悪心・嘔吐であっても、胃腸炎、消化性潰瘍、胆道疾患、甲状腺機能亢進症（妊娠初期のhCGによる一過性甲状腺機能亢進症を含む）、胞状奇胎などを念頭に置く。 ・妊娠反応陽性時は、子宮内に胎嚢があることを確認して異所性妊娠を否定することが重要である。

妊娠中のビタミン

・ビタミンA：妊娠初期の過剰摂取に注意（催奇形性）。 ・葉酸：神経管閉鎖障害の予防のため、妊娠前から妊娠初期にかけて補充が推奨される。 ・ビタミンB1：妊娠悪阻で欠乏しやすい。