収縮の「あと」に沈む心拍―胎児心拍数陣痛図で遅発一過性徐脈を読み解く

胎児心拍数陣痛図の読み方

胎児心拍数陣痛図（CTG：cardiotocogram）は、上段に胎児心拍数、下段に子宮収縮（陣痛）を同じ時間軸で記録したものである。判読は次の順に行うのが基本である。 (1) 心拍数基線：一過性変動を除いた、10分間でおおよそ一定とみなせる心拍数（5の倍数で表す）。正常は110〜160bpm（拍/分）。 (2) 基線細変動：基線の細かな揺れの幅。6〜25bpmが正常（中等度）。 (3) 一過性変動：一過性頻脈の有無、一過性徐脈の有無と種類（早発・遅発・変動・遷延）。 (4) 一過性徐脈がある場合、子宮収縮との時間的関係・形・持続時間を確認する。

本図の所見

・上段の心拍数は、140〜160bpmの目盛りの間、おおよそ145〜150bpm前後で推移しており、心拍数基線は正常範囲内である。 ・下段には子宮収縮の山が2回記録されている。上段では、それぞれの収縮に対応して心拍数がゆるやかに低下し、ゆるやかに基線へ戻る、なだらかなU字型の下降が2回みられる。 ・その下降の始まりは収縮の開始よりも遅く、最も低くなる点（最下点）は収縮の頂点よりも後ろにずれている。回復も収縮の終了より遅れている。これは遅発一過性徐脈の特徴である。 ・基線から15bpm以上、15秒以上持続する上向きの山（一過性頻脈）は認めない。 ・急峻に落ちてV字やW字を描く下降（変動一過性徐脈）や、2分以上続く低下（遷延一過性徐脈）も認めない。 したがって、認められる所見は「心拍数基線正常」と「遅発一過性徐脈」である。

臨床的な意味

遅発一過性徐脈は、子宮収縮によって子宮胎盤の血流が一時的に減り、胎児が低酸素状態になることを反映する所見で、胎盤機能不全や子宮胎盤循環の低下を示唆する。基線が正常であっても、遅発一過性徐脈が反復する場合は胎児の状態が悪化している可能性があり、基線細変動の程度と合わせて評価し、母体体位変換・酸素投与・子宮収縮薬の減量や中止などの保存的処置、さらに急速遂娩（帝王切開など）の準備を検討する。

一過性徐脈の4分類（日本産科婦人科学会の定義に基づく）

・早発一過性徐脈：子宮収縮に伴うゆるやかな低下で、最下点が収縮の頂点とほぼ一致する。分娩第1期後半〜第2期に児頭が圧迫され、迷走神経反射が起こることで生じる。胎児の低酸素を意味せず、臨床的にはほぼ問題とならない。 ・遅発一過性徐脈：ゆるやかな低下で、最下点が収縮の頂点より遅れる。子宮胎盤循環不全による胎児低酸素を示す。 ・変動一過性徐脈：急速な（30秒未満）15bpm以上の低下で、持続は15秒以上2分未満。臍帯圧迫による。 ・遷延一過性徐脈：15bpm以上の低下が2分以上10分未満続く。 「ゆるやか」と「急速」は、心拍数の下降開始から最下点までが30秒以上か未満かで区別する。

基線細変動の分類

・消失：肉眼的に認めない ・減少：5bpm以下 ・中等度（正常）：6〜25bpm ・増加：26bpm以上 細変動の消失を伴う遅発一過性徐脈や高度変動一過性徐脈は、胎児が強い低酸素・アシドーシスに陥っている危険性が高い所見である。

胎児の状態が良好であることを示す所見（reassuring）

心拍数基線が正常、基線細変動が正常、一過性頻脈がある、一過性徐脈がない、の4つがそろえば胎児は健康であると判断できる。

波形レベル分類と対応

日本産科婦人科学会のガイドラインでは、基線・細変動・一過性徐脈の組み合わせで胎児心拍数波形をレベル1（正常波形）〜レベル5（異常波形・高度）に分類し、レベルに応じて経過観察、監視の強化、保存的処置（体位変換、酸素投与、輸液、子宮収縮薬の減量・中止など）、急速遂娩の準備・実行を選択する。遅発一過性徐脈は軽度でもレベル3以上に分類され、注意深い対応が必要となる。