「やわらかく、さらさらに」は逆効果？―食べられる高齢者を誤嚥性肺炎から守る5つの視点

誤嚥性肺炎は、口腔内の細菌を含む唾液や食物、逆流した胃内容物などが気道に入り込むことで起こる肺炎で、高齢者の肺炎の大きな割合を占め、再発を繰り返しやすい。一度発症した高齢者では、嚥下機能の低下、咳反射の低下、口腔衛生の悪化、低栄養による免疫力や筋力の低下などの危険因子が残っていることが多い。 本問の患者は、嚥下機能検査で「経口摂取が可能」と判断されている。したがって対応の方針は、口から食べることを継続しながら、再発の危険因子を一つずつ減らしていくことになる。具体的には、①誤嚥・逆流を防ぐ姿勢の工夫、②嚥下機能の維持・向上のための訓練、③口腔内の細菌量を減らす口腔ケア、④低栄養や脱水の評価と是正、が柱となる。 これに対し、経口摂取が可能な患者にあえて流動食を勧めることは、食形態を必要以上に下げることになり、咀嚼・嚥下機能の廃用や食の楽しみの喪失、摂取エネルギー不足を招く。さらに、さらさらした液体はとろみのある食品に比べて咽頭を速く流れ落ちるため、嚥下反射が遅れがちな高齢者ではむしろ誤嚥しやすい形態である。このため、選択肢の中で適切でない対応は流動食の推奨である。

誤嚥性肺炎の病態

高齢者では、脳血管障害（特に大脳基底核の病変）などによりドパミン産生が低下し、それに伴って咽頭・喉頭のサブスタンスPが減少することで、嚥下反射と咳反射が低下すると考えられている。その結果、食事中に明らかにむせる顕性誤嚥だけでなく、夜間に唾液を少しずつ誤嚥する不顕性誤嚥が起こる。原因菌は口腔内常在菌や嫌気性菌が多い。

主な危険因子

脳血管障害の既往、パーキンソン病などの神経疾患、認知症、寝たきり、胃食道逆流、経管栄養、鎮静薬の使用、口腔衛生不良、低栄養など。

再発予防の主な対策

・体位：食事中・食後は上体を起こす。頸部を軽く前屈させると気道に入りにくくなる。 ・食形態：嚥下機能に応じて決める。障害がある場合は、まとまりやすく適度な粘度のある食品（ゼリー状・ペースト状など）や、とろみを付けた液体が誤嚥しにくい。機能が保たれていれば不必要に下げない。 ・口腔ケア：歯・義歯・舌の清掃。誤嚥性肺炎の発症を減らす効果が報告されている。 ・嚥下リハビリテーション：食物を用いない間接訓練と、食物を用いる直接訓練がある。 ・栄養・水分管理：低栄養・脱水の評価と是正。 ・薬剤：嚥下反射・咳反射を改善する作用が報告されている薬剤としてACE阻害薬などがあり、一方で鎮静作用のある薬剤は誤嚥を助長しうるため見直す。 ・肺炎球菌ワクチンやインフルエンザワクチンの接種。

嚥下機能の主な検査

反復唾液嚥下テスト（RSST：30秒間に空嚥下が何回できるかをみる。3回未満で異常の疑い）、改訂水飲みテスト、嚥下造影検査（VF）、嚥下内視鏡検査（VE）などがある。