上行大動脈は無事―合併症のないB型解離は「まず下げる」が鉄則
第110回医師国家試験 F問題 第29問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，28と29の問いに答えよ。 72歳の男性。突然の背部痛と冷汗とを主訴に来院した。 現病歴：本日午後2時，庭仕事中に突然の背部痛と冷汗とを自覚した。背部痛は，痛み始めが最も強く，腰部へ移動した。症状が続くため受診した。 既往歴：53歳時に高血圧症を指摘され自宅近くの診療所に通院中である。 生活歴：夫婦2人暮らし。現在は無職。喫煙は70歳まで25本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。 現症：意識は清明。身長158 cm，体重60 kg。脈拍120/分，整。右上肢血圧178/90 mmHg，左上肢血圧172/92 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（−），糖（−）。血液所見：赤血球450万，Hb 13.8 g/dL，Ht 42％，白血球11,800（桿状核好中球22％，分葉核好中球40％，好酸球2％，好塩基球1％，単球7％，リンパ球28％），血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL，AST 52 IU/L，ALT 55 IU/L，LD 290 IU/L（基準176～353），尿素窒素32 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，CK 98 IU/L（基準30～140）。胸部CT水平断像（A），腹部CT水平断像（B）及び胸腹部CT矢状断像（C）を別に示す。
この時点の治療で適切なのはどれか。
- a.降圧療法
- b.腎血管形成術
- c.冠動脈形成術
- d.心臓リハビリテーション
- e.t-PA〈tissue plasminogen activator〉の投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
突然発症し移動する背部痛を訴える高血圧患者では急性大動脈解離を考え、まず上行大動脈に解離があるか（Stanford分類）と、破裂や臓器虚血などの合併症の有無を確認します。上行大動脈に解離がなく合併症もないStanford B型では内科的治療が原則で、β遮断薬を基本とした静注薬で収縮期血圧100〜120 mmHg程度を目標に降圧と心拍数管理を行い、鎮痛と安静を併用します。腎血管形成術や冠動脈形成術は臓器虚血がない以上適応がなく、t-PAなどの血栓溶解薬は解離の進展や出血を招くため禁忌、急性期の心臓リハビリテーションも不適切です。Stanford A型は原則緊急手術、B型でも破裂・臓器虚血・治療抵抗性の疼痛や高血圧・急速な拡大があればTEVARや手術を検討します。分類と合併症評価から治療を選ぶ流れは、救急外来で胸背部痛を診る際の基本となる考え方です。
解答・解説
正解はaです
病態の整理
72歳男性。高血圧症で通院している。庭仕事の最中に突然の背部痛が起こり、痛みは発症時に最も強く、腰部へ移動した。造影CTでは、胸部下行大動脈から腹部大動脈にかけて内膜フラップと真腔・偽腔の二腔構造がみられる。上行大動脈には解離がない。したがって、急性大動脈解離のStanford B型（DeBakeyⅢb型）と診断する。
合併症の有無の確認
Stanford B型は、合併症の有無によって治療方針が大きく変わる。本例では次のように、治療を複雑にする合併症（complicated B型の条件）はみられない。 ・破裂の徴候がない：ショックではなく、CTで胸水（血胸）も腹腔内出血もない。 ・臓器の血流障害（malperfusion）がない：両腎は均一に造影され、クレアチニン0.9 mg/dLと腎機能も正常である。上肢血圧に左右差がなく、LDとCKも正常で、腸管虚血や下肢虚血を示す所見もない。 ・上行大動脈に解離が及んでいないので、冠動脈への波及、大動脈弁閉鎖不全、心タンポナーデは起こりにくい。
設問の考え方
合併症のないStanford B型急性大動脈解離の初期治療は、内科的治療（保存的治療）が原則である。その中心は、厳格な降圧と心拍数の管理、鎮痛、安静である。本例は血圧178/90 mmHg、脈拍120/分と高血圧・頻脈の状態にある。このままでは大動脈壁にかかる負荷が大きく、解離の進展や破裂の危険が高い。まず静注薬で速やかに血圧と心拍数を下げることが、「この時点」で行うべき治療である。
選択肢考察
- ○a. 降圧療法
急性大動脈解離の初期治療で最も重要なのは、血圧と心拍数を下げて大動脈壁への負荷（壁応力と、血圧が立ち上がる速さ dP/dt）を減らすことである。これにより解離の進展と破裂を防ぐ。わが国のガイドラインでは、急性期の収縮期血圧を100〜120 mmHgに保つことが目標とされる。薬剤は、心拍数も下げられるβ遮断薬の静注を基本とし、カルシウム拮抗薬（ニカルジピンなど）や硝酸薬の静注を組み合わせる。血管拡張薬だけを使うと反射性に頻脈となるので、β遮断薬で心拍数を抑えておく。疼痛は交感神経を刺激して血圧と心拍数を上げるため、オピオイドなどによる十分な鎮痛もあわせて行う。本例は合併症のないStanford B型であり、この内科的治療が第一選択となる。
- ×b. 腎血管形成術
腎血管形成術（経皮的腎動脈形成術：PTRA）は、腎動脈狭窄による腎血管性高血圧などに対して行う治療である。大動脈解離で腎動脈に血流障害が起きた場合には、血行再建が必要になることもある。しかし本例では、CTで両腎が均一に造影されており、クレアチニンも正常で、腎の血流障害はない。したがって適応はない。
- ×c. 冠動脈形成術
冠動脈形成術（経皮的冠動脈インターベンション：PCI）は、急性冠症候群などで冠動脈の狭窄や閉塞を広げる治療である。本例は解離が下行大動脈より末梢に限られ、大動脈基部や冠動脈入口部に及んでいない。LDとCKも正常で、心筋梗塞を示す所見はない。適応がないうえ、PCIで使う抗血栓薬は解離を悪化させるおそれがある。
- ×d. 心臓リハビリテーション
発症直後の急性期は、解離の進展や破裂を防ぐために安静と厳格な血圧管理が優先される。この時点で運動療法を始めるのは不適切である。心臓リハビリテーションは、血圧が安定し、画像で偽腔の拡大や解離の進展がないことを確認してから行う。座位、立位、歩行と、段階的に負荷を上げていく。
- ×e. t-PA〈tissue plasminogen activator〉の投与
t-PA（組織型プラスミノゲン活性化因子）は、脳梗塞や肺血栓塞栓症などで血栓を溶かすために使う血栓溶解薬である。大動脈解離では、偽腔内の血栓化や止血を妨げ、偽腔の拡大、解離の進展、破裂や出血を招くので禁忌である。大動脈解離が冠動脈に及んで心筋梗塞を合併した例や、脳梗塞を合併した例に誤って投与すると致命的になりうる。このため、胸背部痛の患者に血栓溶解療法を行う前には、必ず大動脈解離を除外しなければならない。
急性大動脈解離の治療方針
・Stanford A型（上行大動脈に解離がある）：放置すると、心タンポナーデ、大動脈弁閉鎖不全、冠動脈の血流障害、破裂によって急性期の死亡率が非常に高い。このため、原則として緊急手術（人工血管置換術）を行う。偽腔が血栓で閉塞しているなど、条件によっては内科的治療を選ぶこともある。 ・Stanford B型（上行大動脈に解離がない）：合併症がなければ内科的治療が原則である。次のような合併症がある場合（complicated B型）は、胸部ステントグラフト内挿術（TEVAR）や外科手術による侵襲的治療を検討する。 ①破裂または切迫破裂 ②臓器の血流障害（腸管、腎、下肢、脊髄などの虚血） ③降圧や鎮痛を十分に行っても続く疼痛や高血圧 ④大動脈径の急速な拡大や、偽腔の拡大
内科的治療の要点
・降圧：急性期の収縮期血圧は100〜120 mmHgを目標とする。 ・心拍数の管理：β遮断薬を第一選択とする。β遮断薬が使えない場合は、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬を考える。 ・鎮痛：モルヒネなどを用いる。 ・安静と、画像検査の繰り返しによる経過観察：偽腔の拡大、解離の進展、臓器虚血が新たに出てこないかを確認する。 ・慢性期：降圧療法を続け、CTで大動脈径を定期的に追う。瘤が大きくなってきた場合は、手術やTEVARを検討する。
Stanford分類とDeBakey分類の対応
・DeBakeyⅠ型・Ⅱ型は、いずれもStanford A型にあたる。 ・DeBakeyⅢ型（Ⅲa：胸部下行大動脈にとどまるもの、Ⅲb：腹部大動脈まで広がるもの）は、Stanford B型にあたる。ただし、解離が中枢側の上行大動脈へ逆向きに進んだもの（逆行性解離）は、Stanford A型として扱う。
POINT
・急性大動脈解離の初期治療の基本は、降圧（収縮期血圧100〜120 mmHg）、心拍数の管理（β遮断薬）、鎮痛、安静である。 ・Stanford A型は、原則として緊急手術を行う。 ・Stanford B型は、合併症がなければ内科的治療を行う。破裂、臓器の血流障害、治療に反応しない疼痛・高血圧、急速な拡大がある場合は、TEVARや手術を検討する。 ・血栓溶解薬（t-PA）や抗血栓療法は、大動脈解離では禁忌である。胸背部痛の患者に血栓溶解療法を行う前には、必ず大動脈解離を除外する。 ・急性期に運動療法（リハビリテーション）を行うのは誤りである。