消えた片麻痺に油断するな―「移動する背部痛」と「血圧の左右差」が告げる大動脈解離

所見の整理

・76歳男性、高血圧症と糖尿病で治療中（動脈硬化の危険因子をもつ高齢者） ・突然発症した背部痛が、背部から左頸部へと移動した ・痛みの約10分後に右上肢、続いて右下肢の脱力が出現し、約30分で消失。来院時の神経学的所見は正常 ・上肢血圧に左右差がある（右136/70 mmHg、左110/62 mmHg、収縮期で26 mmHgの差） ・脈拍88/分で整、SpO2 98％、意識清明

診断へのプロセス

第一の手がかりは「突然発症し、部位が移動する背部痛」である。突然の激しい胸背部痛は急性大動脈解離、急性冠症候群、肺血栓塞栓症などを想起させるが、痛みが移動するのは、大動脈の中膜が裂けて解離が進展していく大動脈解離に特徴的である。 第二の手がかりは「上肢血圧の左右差」である。左右差が収縮期で20 mmHg以上あれば有意とされ、本例では左が低い。大動脈弓の分枝のうち左鎖骨下動脈の血流が、解離した偽腔による真腔の圧迫や、内膜片（フラップ）による入口部の閉塞で低下していると解釈できる。 第三の手がかりは「右上下肢の一過性脱力」である。右半身の運動麻痺は左大脳半球の虚血で生じる。左大脳半球の主な灌流は左総頸動脈→左内頸動脈→左中大脳動脈であり、解離が左総頸動脈に及んで一時的に血流が低下したと考えれば説明がつく。急性期の解離では内膜フラップが動揺し、分枝の灌流が刻々と変化するため、神経症状が短時間で出現・消失することがある。 これら3つ、すなわち移動する背部痛、左鎖骨下動脈領域の血流低下、左総頸動脈領域の虚血症状は、大動脈弓部とその分枝に及ぶ急性大動脈解離という一つの病態でまとめて説明できる。高血圧の既往はその最大の危険因子である。痛みが自然に軽快したことや受診時の右上肢血圧がほぼ正常であることは典型的ではないが、ほかの選択肢では背部痛・痛みの移動・血圧左右差を説明できない。

設問の考え方

「突然の背部痛＋神経症状＋血圧の左右差」の組み合わせを見たら大動脈解離を最優先で考える。確定診断と解離範囲（Stanford分類）の判定には造影CTを行う。特に神経症状を脳梗塞と誤認して血栓溶解療法を行うと致命的になりうるため、本例のような症例で大動脈解離を見落とさないことが重要である。

大動脈解離の概要

大動脈の内膜に亀裂（エントリー）が生じ、中膜が裂けて本来の内腔（真腔）とは別の腔（偽腔）が形成される病態である。最大の危険因子は高血圧で、ほかに動脈硬化、Marfan症候群などの結合組織疾患、二尖大動脈弁、妊娠などがある。

Stanford分類

A型：上行大動脈に解離が及ぶもの。心タンポナーデ、大動脈弁閉鎖不全、冠動脈閉塞などで急速に致死的となるため、原則として緊急手術を行う。 B型：上行大動脈に解離が及ばないもの。降圧・鎮痛・安静による保存的治療が基本で、臓器虚血や破裂などの合併症があれば血管内治療（TEVAR）や手術を検討する。 （DeBakey分類はエントリーの位置と解離範囲でI・II・III型に分ける。）

主な症状・所見

・突然発症の激烈な胸背部痛で、解離の進展とともに部位が移動する ・分枝の灌流障害（malperfusion）：脳虚血（失神、片麻痺）、上肢血圧の左右差・脈拍の減弱、腸管虚血、腎不全、下肢虚血、脊髄虚血による対麻痺 ・A型では大動脈弁閉鎖不全による拡張期雑音、心タンポナーデ、急性心筋梗塞（主に右冠動脈）を合併しうる

検査と初期治療

・造影CTが診断の中心で、内膜フラップと真腔・偽腔を確認し分類を決める。胸部エックス線の上縦隔拡大、心エコーでのフラップや心嚢液も参考となる。Dダイマーは陰性であれば否定に役立つ。 ・初期治療は鎮痛と降圧（収縮期血圧100〜120 mmHg程度を目標に、β遮断薬やカルシウム拮抗薬などを用いる）、心拍数の管理である。 ・脳梗塞様の症状で受診した場合も、大動脈解離が否定できないうちに血栓溶解療法を行ってはならない。