「できないこと」を見極める―独居糖尿病患者の退院支援は食事と服薬から

症例の整理

72歳の独居男性。コントロール不良の糖尿病（HbA1c 9.6％）と大量飲酒を背景に化膿性肝膿瘍を発症し、ドレナージ、抗菌薬、インスリンによる血糖管理などの治療が奏功して退院が計画された段階である。

退院支援の考え方

退院支援では、患者が「できること」と「できないこと」を具体的に評価し、できないことを補うサービスを選ぶ。本問では次の点が示されている。 ・ADL（日常生活動作：食事・排泄・入浴・更衣・移動などの身の回りの基本的な動作）は自立している。 ・明らかな認知機能障害はない。 ・問題があるのは「食事の準備」と「服薬管理」である。これらは買い物、調理、服薬管理、金銭管理などを含むIADL（手段的日常生活動作）に当たる。 この患者は一人暮らしで、身の回りのことを手伝ってくれる同居家族がいない。退院後も糖尿病の治療は続き、血糖を安定させるには適切な食事と確実な服薬（あるいはインスリン注射）が欠かせない。これが守られなければ高血糖が続き、肝膿瘍などの感染症を再発するおそれがある。したがって、障害されているIADLを直接補うサービス、すなわち服薬管理には薬剤師による訪問、食事の準備には配食サービスを選ぶのが適切である。 身体機能の低下を補うサービス（リハビリテーション、入浴介助、住宅改修）は、ADLが自立している本例では必要性が低い。

ADLとIADL

・ADL（基本的日常生活動作）：食事、排泄、入浴、更衣、整容、移乗、移動など、身の回りの基本的な動作。評価法にBarthel Indexなどがある。 ・IADL（手段的日常生活動作）：電話の使用、買い物、食事の準備、家事、洗濯、交通機関の利用、服薬管理、金銭管理など、自立した社会生活に必要なより複雑な動作。評価法にLawtonの尺度がある。 ・IADLはADLより先に低下しやすい。認知機能障害がなくても、独居で家事の経験が少ない場合や、治療内容が複雑な場合には支援が必要になる。

退院支援と在宅療養を支える主なサービス

・服薬の支援：訪問薬剤管理指導（薬剤師）、訪問看護による服薬確認、一包化、お薬カレンダー。 ・食事の支援：配食サービス、訪問介護（ホームヘルパー）の生活援助による調理・買い物。 ・身体機能の支援：訪問・通所リハビリテーション、福祉用具の貸与、住宅改修、訪問入浴介護、通所介護（デイサービス）。 ・医療的な管理：訪問診療、訪問看護。 ・調整役：病院の退院支援看護師・医療ソーシャルワーカー（MSW）、介護保険サービスを利用する場合はケアマネジャー（介護支援専門員）がケアプランを作成して調整する。退院前には関係職種が集まる退院前カンファレンスが開かれることもある。

介護保険の概要

・65歳以上は第1号被保険者で、原因を問わず要介護・要支援状態であれば給付を受けられる。40〜64歳の第2号被保険者は、特定疾病が原因の場合に限られる。 ・サービスの利用には市町村による要介護認定が必要である。 ・自己負担は原則1割で、一定以上の所得がある場合は2割または3割となる。 ・本例は72歳で、65〜74歳の前期高齢者に当たる。

本例で退院後に配慮すべきこと

糖尿病の継続的な治療と食事療法、大量飲酒の是正（節酒・断酒の指導）、禁煙指導、定期的な外来受診による肝膿瘍の再発確認が重要である。独居であるため、地域包括支援センターなどと連携して見守り体制を整えることも役立つ。