眠っている間に突然―乳幼児突然死症候群を遠ざける「寝かせ方」と「環境」

所見の整理

・生後4か月の乳児。2時間前の授乳時には普段どおり元気で、授乳後に眠ってから急変し、全身チアノーゼ・無反応の状態で発見された（睡眠中の突然の心肺停止）。 ・1週前の乳児健康診査で異常なし。既往や発育上の問題はなく、死亡を予測させる要素がない。 ・栄養状態良好で外傷なし。虐待（ネグレクトによる低栄養や身体的虐待）を疑わせる所見に乏しい。 ・心肺蘇生に反応せず死亡。体温34.4℃は心停止後の体温低下を反映している。 ・解剖でも頭蓋内出血を含め死因となる異常が見つからない。

診断へのプロセス

乳児の睡眠中の突然死では、窒息（寝具による口鼻閉塞など）、虐待による頭部外傷、感染症（敗血症・髄膜炎・心筋炎）、先天性心疾患・不整脈（QT延長症候群など）、先天代謝異常（脂肪酸代謝異常症など）を鑑別する必要がある。本症例は、既往歴や健診から死亡が予測できず、外表所見・解剖のいずれでも原因が同定されないため、乳幼児突然死症候群（sudden infant death syndrome：SIDS）と考えられる。発症年齢も、SIDSの好発時期である生後2〜6か月に一致する。

設問への考え方

SIDSは原因不明の除外診断であるが、疫学研究により発症を増やす環境因子が明らかにされている。主なものは、うつぶせ寝（腹臥位睡眠）、両親（特に母親）の喫煙、人工乳栄養（母乳でないこと）、柔らかい寝具、厚着や暖房のしすぎによる高温環境（うつ熱）、早産・低出生体重などである。選択肢のうち、これらに該当するものを選ぶ。

SIDSの定義（日本の診断ガイドライン）

それまでの健康状態および既往歴から死亡が予測できず、しかも死亡状況調査と解剖検査によっても原因が同定されない、原則として1歳未満の児に突然の死をもたらした症候群とされる。原因が特定できないことを確認する除外診断であり、診断には解剖が必須である。解剖が行われない場合は死因の分類上「不詳」として扱う。

疫学

・好発年齢は生後2〜6か月で、1歳未満の乳児の死亡原因の上位を占める。 ・冬季、早朝から午前中の睡眠中に多い。 ・男児、早産児・低出生体重児に多い。

病態仮説

脳幹の呼吸・覚醒調節機構の未熟性や異常を背景に、うつぶせ寝・高温・喫煙などの外的ストレスが加わったとき、低酸素や高二酸化炭素状態から覚醒できずに死に至るという説（トリプルリスクモデル：脆弱な児、発達上の危険な時期、外的ストレスの重なり）が有力である。

予防（厚生労働省の3項目）

①1歳になるまでは寝かせるときは仰向け寝にする。 ②できるだけ母乳で育てる。 ③妊婦や乳児の周囲でたばこを吸わない。 このほか、硬めの寝具を使う、顔の周りに物を置かない、厚着・暖めすぎを避ける、などが勧められる。

鑑別すべき乳児突然死の原因

窒息事故、虐待（乳幼児揺さぶられ症候群などによる頭蓋内出血）、重症感染症、心筋炎・先天性心疾患・QT延長症候群などの不整脈、先天代謝異常症（脂肪酸β酸化異常症など）。