腰痛の湿布が胎児の心臓を追い詰める―妊娠後期のNSAIDsと動脈管

所見の整理

・30歳の初妊婦で妊娠35週。妊娠33週までの健診では異常はなかった。 ・10日前から腰痛のため、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を含む市販薬を、貼付薬と内服薬の両方で毎日使用している。妊娠後期にNSAIDsを連日使用していたことが、本問の鍵となる情報である。 ・昨日から胎動が減っている。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG）では、基線140/分（正常範囲110〜160/分）で、基線細変動も正常である。一過性頻脈は認めないため、ノンストレステスト（NST）としてはreactiveの基準を満たさない。ただし、基線細変動が保たれていることは、胎児の中枢神経系の機能と酸素化がおおむね保たれていることを示す。胎児機能不全が差し迫っているとはいえないが、検査時間を延ばして再評価するなど経過観察は必要である。 ・超音波検査で胎盤と羊水量に異常がない。常位胎盤早期剝離や羊水過少による胎動減少は考えにくい。

考え方

妊娠後期のNSAIDsで最も問題になる胎児への影響は、動脈管の収縮・早期閉鎖である。NSAIDsはシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害して、動脈管を開いたまま保っているプロスタグランジン（特にPGE2）の産生を抑える。その結果、動脈管が収縮し閉鎖する。動脈管が狭くなると、右心室から肺動脈に出た血液が下行大動脈へ逃げられなくなり、右心系の圧負荷、三尖弁逆流、右心不全、さらには胎児水腫や胎児死亡に至りうる。胎内で肺血管が狭く固定されてしまうため、出生後には新生児遷延性肺高血圧症の原因にもなる。 胎動減少の原因がNSAIDsとは断定できない。しかし、妊娠後期にNSAIDsを連日使用し、そのうえ胎動減少と一過性頻脈の消失が見られる以上、超音波検査ではまず動脈管とその血流を評価すべきである。カラードプラ法やパルスドプラ法で動脈管の血流速度の上昇や狭窄・閉鎖を確認し、あわせて右心系の拡大、三尖弁逆流、胎児水腫の有無を観察する。

妊娠中のNSAIDs使用で注意すべき胎児への影響

・動脈管収縮・早期閉鎖：妊娠後期（とくに30週以降）で起こりやすい。胎児の右心不全、三尖弁逆流、胎児水腫、胎児死亡、新生児遷延性肺高血圧症の原因となる。 ・羊水過少：NSAIDsは胎児の腎血流を減らし、尿量を低下させる。妊娠中期以降の使用で起こりうる。米国食品医薬品局（FDA）は2020年、胎児腎障害と羊水過少のおそれから、妊娠20週以降はNSAIDsの使用を原則避けるよう注意喚起した。 ・その他：子宮収縮の抑制による分娩の遅延、新生児の出血傾向、新生児の腎機能障害、壊死性腸炎などとの関連も報告されている。 ・貼付薬などの外用薬も、皮膚から吸収されて全身に移行する。日本ではケトプロフェン貼付薬で胎児動脈管収縮の報告があり、妊娠後期の女性には使用禁忌とされている。市販薬や湿布薬も含めて、服薬歴を確認することが重要である。 ・妊娠中の鎮痛・解熱には、一般にアセトアミノフェンが比較的安全とされる。 ・NSAIDsのこの作用は、治療にも応用されている。早産児の動脈管開存症には、インドメタシンやイブプロフェンを投与して動脈管の閉鎖を促す。逆に、動脈管に依存する先天性心疾患の新生児には、PGE1製剤を投与して動脈管を開いたままにする。

胎児循環の要点

・胎児には3つの短絡路（シャント）がある。静脈管（臍静脈から下大静脈へ）、卵円孔（右心房から左心房へ）、動脈管（肺動脈から下行大動脈へ）である。 ・肺血管抵抗が高いため、右心室から出た血液の大部分は動脈管を通って体循環へ向かう。

胎動減少への対応

・まず胎児の健常性（well-being）を評価する。NSTを行い、必要に応じてバイオフィジカルプロファイルスコア（BPS）やドプラ血流評価を加える。 ・羊水量、胎盤（常位胎盤早期剝離の有無）、胎児の発育、胎児の形態と循環を確認する。 ・NSTのreactiveとは、20分間に一過性頻脈が2回以上ある状態をいう。妊娠32週以降では、心拍数が15/分以上増え、15秒以上続くものを一過性頻脈とする。胎児の睡眠周期の影響があるため、所見がなければ検査時間を延長したり、刺激を加えたりして再評価する。