閉経後出血の先にあるもの―子宮体癌、メスを入れる前に何を調べるか

所見の整理

・60歳女性、1経妊1経産（出産歴が少ない）。50歳で閉経。 ・1年前から閉経後の不正性器出血を繰り返している。 ・身長154 cm、体重64 kgでBMIは約27 kg/m2であり、肥満傾向である。 ・子宮は手拳大に腫大し、両側付属器は触知しない。 ・経腟超音波で子宮内膜が肥厚している（閉経後の内膜は通常薄く、厚さがおおむね4～5 mmを超えると精査の対象となる）。 ・子宮内膜生検（H-E染色）：弱拡大（A）では、大小不同で不整な形の腺管が間質をほとんど挟まずに密集して増殖している。強拡大（B）では、核が腫大して重層化した円柱状の異型細胞が腺管をつくっている。類内膜癌（腺癌）の像である。

診断へのプロセス

閉経後の性器出血の原因として、萎縮性腟炎・萎縮性子宮内膜炎、子宮内膜ポリープ、子宮内膜増殖症、子宮体癌、子宮頸癌などを鑑別する。子宮体癌の患者の大部分は不正出血を訴え、閉経後出血ではまず子宮体癌を除外することが重要である。本例は内膜肥厚を伴い、生検で腺癌が確認されたことから、子宮体癌（子宮内膜癌、組織型は類内膜癌）と診断される。肥満、少ない出産回数、閉経後という背景は、エストロゲンへの長期曝露を背景とするI型（エストロゲン依存性）子宮体癌の典型的な危険因子と一致する。

術前検査の考え方

子宮体癌は手術進行期分類を用い、標準術式は子宮全摘出術と両側付属器摘出術で、リスクに応じて骨盤・傍大動脈リンパ節郭清を加える。手術範囲を決めるために、術前に次の2点を評価する。 (1) 病巣の局所の広がり：筋層浸潤の深さ、子宮頸部間質への浸潤、付属器への進展を骨盤部MRIで評価する。 (2) 遠隔の広がり：骨盤・傍大動脈リンパ節の腫大、肝・肺などへの転移、腹膜播種、腹水を胸腹部（骨盤部）の造影CTで評価する。 あわせて、危険因子でありかつ周術期管理に影響する糖尿病などの合併症を評価する。

子宮体癌の分類

・I型：エストロゲン依存性で、子宮内膜異型増殖症を経て発生する。類内膜癌（高～中分化）が中心で、比較的若い閉経前後の女性に多く、予後は比較的良好である。危険因子は肥満、未経産・少産、遅い閉経、多嚢胞性卵巣症候群、エストロゲン単独のホルモン補充療法、タモキシフェン内服、糖尿病、高血圧など、エストロゲンへの長期曝露（プロゲステロンによる拮抗がない状態）に関わるものである。リンチ症候群（遺伝性非ポリポーシス大腸癌）も重要なリスクである。 ・II型：エストロゲン非依存性で、萎縮内膜を背景に高齢者に発生する。漿液性癌や明細胞癌が代表で、TP53変異を伴うことが多く、予後不良である。 近年は分子分類（POLE変異型、ミスマッチ修復欠損型、p53異常型、特定の分子異常のない型）も予後予測や治療選択に用いられている。

症状と診断

最も多い症状は不正性器出血（特に閉経後出血）である。診断は、経腟超音波での内膜肥厚の評価、内膜細胞診、内膜組織診（生検・内膜全面掻爬）で行い、必要に応じて子宮鏡も用いる。内膜細胞診は頸部細胞診に比べ感度が劣るため、疑いが強ければ組織診を行う。

進行期と治療

手術進行期分類（FIGO）を用いる。概要は、I期：子宮体部に限局（IA：筋層浸潤1/2未満、IB：1/2以上）、II期：頸部間質に浸潤、III期：子宮外の骨盤内進展や骨盤・傍大動脈リンパ節転移、IV期：膀胱・腸粘膜への浸潤や遠隔転移である（2023年改訂で組織型や分子分類を加味した細分類が導入された）。 治療の基本は手術（子宮全摘出術＋両側付属器摘出術±骨盤・傍大動脈リンパ節郭清、腹腔細胞診）であり、早期例では腹腔鏡下手術やロボット支援手術も行われる。術後の再発リスクに応じて化学療法（日本ではAP療法などのプラチナ製剤を含むレジメンが主流）や放射線療法を追加する。若年で妊孕性温存を強く希望する、筋層浸潤のない高分化類内膜癌（またはその疑い）では、高用量MPA（酢酸メドロキシプロゲステロン）療法が選択されることがある。

子宮頸癌との対比

頸癌は高リスク型HPVの持続感染が原因で、組織型は扁平上皮癌が多く、臨床進行期分類を用いる。体癌はHPVと無関係で、組織型は腺癌（類内膜癌）が大半を占め、手術進行期分類を用いる。