診断がついたら次は「広がり」―子宮体癌の術前評価はMRIとCTの二本立て

所見の整理

・68歳、0妊0産（未経産）の閉経後女性 ・主訴は不正性器出血 ・内診：子宮はやや腫大、付属器は触知しない ・経腟超音波：子宮内膜厚16mm（閉経後としては明らかな肥厚） ・子宮内膜組織診（H-E染色）：内膜腺に似た腺管が密に増生して癒合・複雑化し（構造異型）、腺管を構成する細胞は核が腫大して異型が目立つ（細胞異型）

診断へのプロセス

閉経後の不正性器出血の原因として頻度が高いのは萎縮性腟炎（萎縮性子宮内膜を含む）であるが、見逃してはならないのは子宮体癌（子宮内膜癌）である。閉経後の内膜は通常薄く、経腟超音波でおおむね5mm以上の厚さがあれば内膜病変を疑って内膜細胞診・組織診を行う。本例は16mmと著明に肥厚している。さらに未経産は、排卵・妊娠による黄体ホルモン（プロゲステロン）の作用を受ける期間が短く、エストロゲンに長く曝露されることから子宮体癌の危険因子である。 組織像で、子宮内膜腺に類似した異型腺管が密に増殖していることから、子宮体癌の大部分を占める類内膜癌と診断できる。鑑別となる子宮内膜増殖症（異型の有無を問わない）は腺管の増加はあっても間質の介在が保たれ、子宮肉腫は腺管ではなく紡錘形細胞などの間葉系細胞が増殖する点で異なる。

設問の考え方

子宮体癌と確定した後の治療方針（手術術式、リンパ節郭清の範囲、手術が可能かどうか、術前治療の要否）を決めるには、病変がどこまで広がっているかを術前に評価する必要がある。具体的には、①局所の進展（子宮筋層浸潤の深さ、子宮頸部間質浸潤、子宮漿膜・付属器への進展）と、②リンパ節転移・遠隔転移（肺・肝・腹膜播種など）である。①は骨盤部 MRI、②は胸腹部（骨盤を含む）CT が担う。子宮体癌の進行期は手術所見と摘出標本の病理所見で最終決定する手術進行期分類であるが、術前の画像評価は術式選択に不可欠である。

子宮体癌の概要

・好発年齢は50〜60歳代で、閉経後女性に多い。初発症状は不正性器出血が最多。 ・エストロゲン依存性の Type I（類内膜癌が主体、比較的予後良好、子宮内膜異型増殖症を前駆病変とする）と、エストロゲン非依存性の Type II（漿液性癌・明細胞癌など、萎縮内膜を背景に高齢者に多く予後不良）に大別される。近年は分子遺伝学的分類（POLE 変異型、ミスマッチ修復欠損型、p53 異常型など）も予後予測・治療選択に取り入れられている。 ・Type I の危険因子：未経産、肥満、糖尿病、高血圧、遅い閉経、多嚢胞性卵巣症候群、エストロゲン単独のホルモン補充療法、タモキシフェン内服、Lynch 症候群など。

診断の流れ

不正出血 → 経腟超音波で内膜厚評価 → 子宮内膜細胞診・組織診（必要に応じて子宮内膜全面掻爬）で確定 → MRI（局所進展）・CT（リンパ節・遠隔転移）で術前評価 → 手術で進行期を確定

治療

・基本は手術：子宮全摘出術＋両側付属器摘出術を行い、再発リスクに応じて骨盤リンパ節・傍大動脈リンパ節の郭清（または生検）を加える。 ・術後の病理所見で再発リスクを評価し、中・高リスク群には化学療法などの術後補助療法を行う。 ・妊孕性温存を強く希望する若年者で、筋層浸潤のない高分化型類内膜癌に限り、高用量の黄体ホルモン療法（メドロキシプロゲステロン酢酸エステル）が選択肢となる。

子宮体癌の進展様式

・直接浸潤：内膜 → 筋層 → 漿膜 → 付属器・腹腔内、あるいは頸部間質 → 腟・膀胱・直腸 ・リンパ行性：骨盤リンパ節、傍大動脈リンパ節（卵巣動静脈に沿う経路） ・血行性：肺、肝、骨