10年放置の代償―網膜症と腎症を抱えた糖尿病は「ゆっくり、確実に」下げる

所見の整理

・33歳男性。10年前から健診で尿糖陽性を指摘されながら放置しており、長期間にわたって高血糖が続いていたと推測される。父親も糖尿病で治療中である（2型糖尿病は家族歴を伴うことが多い）。 ・身長172 cm、体重64 kgでBMIは約21.6と肥満はない。 ・血圧176/92 mmHgで高血圧（Ⅱ度高血圧に相当）を合併している。 ・空腹時血糖176 mg/dL、HbA1c 8.5％で血糖コントロールは不良である。 ・眼：増殖前糖尿病網膜症（新生血管が生じる直前の段階で、網膜の虚血が進んでいる状態）。 ・腎：尿蛋白4＋の顕性蛋白尿、クレアチニン1.8 mg/dL（推算GFRはおよそ35～40 mL/分/1.73 m2）で腎機能が低下している。血清アルブミン3.8 g/dLとやや低いが、ネフローゼ症候群の基準（アルブミン3.0 g/dL以下）には達していない。糖尿病性腎症の病期では、顕性アルブミン尿（顕性蛋白尿）があり推算GFRが30以上であることから第3期に相当する。

診断

2型糖尿病（長期放置例）に、増殖前糖尿病網膜症、糖尿病性腎症（第3期）、高血圧症を合併している。10年以上の高血糖の放置で細小血管合併症が進行した状態である。

設問の考え方

進行した合併症を持つ糖尿病患者の治療では、血糖を下げることに加え、既存の合併症を悪化させないことが重要になる。押さえるべき点は次のとおりである。 (1) 網膜症への配慮：増殖前・増殖網膜症では、急激な血糖低下で網膜症が一時的に悪化すること（early worsening）が知られており、血糖は時間をかけて緩やかに下げる。また、血圧を急上昇させる激しい運動は眼底出血の危険を高めるため避ける。 (2) 腎症への配慮：高血圧は腎症の進行を加速させるため、塩分制限と降圧薬（腎保護作用のあるレニン・アンジオテンシン系阻害薬が第一選択）による厳格な血圧管理を行う。蛋白質の過剰摂取は腎への負担となるため避ける。腎排泄性の薬剤や、腎機能低下時に副作用が増える薬剤の使用には注意する。 (3) 血糖降下手段の選択：腎機能低下があり経口薬の選択肢が限られること、肥満がなくインスリン分泌能の低下が疑われること、合併症の進行を食い止めるため確実な血糖管理が必要なことから、インスリン療法の適応となる。少量から複数回に分けて投与し、低血糖や血糖の乱高下を避けつつ緩徐に改善させる。 以上から、眼科的治療と並行して行うべきは、塩分の摂取制限の指導と、少量インスリンの分割投与の開始である。

糖尿病の三大細小血管合併症

網膜症・腎症・神経障害。いずれも長期の高血糖が原因となり、血糖・血圧・脂質の管理で進行を抑える。

糖尿病網膜症の病期（改変Davis分類）

・単純網膜症：毛細血管瘤、点状・斑状出血、硬性白斑。 ・増殖前網膜症：軟性白斑、静脈の数珠状拡張、網膜内細小血管異常（IRMA）などの網膜虚血所見。無灌流領域に対し汎網膜光凝固を行う。 ・増殖網膜症：新生血管、硝子体出血、牽引性網膜剝離。光凝固、硝子体手術、抗VEGF薬などで治療する。 ・急激な血糖改善で網膜症が悪化することがあり、増殖前以降では緩徐な血糖是正と眼科との連携が必要である。

糖尿病性腎症の病期分類（2023）

・第1期（正常アルブミン尿期）：尿アルブミン/クレアチニン比30 mg/gCr未満、推算GFR 30以上。 ・第2期（微量アルブミン尿期）：30～299 mg/gCr、推算GFR 30以上。 ・第3期（顕性アルブミン尿期）：300 mg/gCr以上または持続性蛋白尿0.5 g/gCr以上、推算GFR 30以上。 ・第4期（GFR高度低下・末期腎不全期）：推算GFR 30未満（尿所見は問わない）。 ・第5期（腎代替療法期）：透析・腎移植中。

腎症合併時の治療の要点

・血圧：130/80 mmHg未満を目標。塩分1日6 g未満。降圧薬はレニン・アンジオテンシン系阻害薬を優先。 ・蛋白質：過剰摂取を避け、病期と栄養状態に応じて調整する。 ・薬剤：メトホルミンは推算GFR 30未満で禁忌、スルホニル尿素薬は腎機能低下時に遷延性低血糖を起こしやすい。インスリンは腎機能低下例でも使用でき、必要量は減少傾向となる。SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬には腎保護効果が示されている。 ・運動：網膜症や高血圧が安定するまで激しい運動は避け、病状に応じた軽～中等度の運動を行う。