顔の「しみ」が濃くなったら―悪性黒子型黒色腫と予後を決める“厚さ”
第110回医師国家試験 D問題 第51問
国試問題にチャレンジ
69歳の男性。顔面の皮疹を主訴に来院した。以前より顔面のしみが多かったが，3か月前からその一部の色が濃くなり，拡大してきたという。顔面の写真（A）と黒色斑のダーモスコピー像（B）とを別に示す。 この患者について正しいのはどれか。
- a.放射線治療が有効である。
- b.液体窒素療法が有効である。
- c.病変の深達度が予後に影響する。
- d.ヒトパピローマウイルス〈HPV〉が発症に関与する。
- e.センチネルリンパ節生検が診断のために必要である。
対話形式の解説
ドクター
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高齢者の顔面にある既存のしみが短期間で濃くなり拡大した場合は、慢性日光曝露部位に好発する悪性黒子型黒色腫を疑い、ABCDEルールとダーモスコピー（顔面では毛孔周囲の非対称な色素沈着や菱形構造など）で評価します。悪性黒色腫の予後を最も左右する原発巣の因子は腫瘍の厚さ（Breslowの厚さ）で、TNM分類のT分類も厚さと潰瘍の有無で決まります。治療の基本は厚さに応じたマージンでの外科的切除であり、放射線治療は限られた場面での補助的な位置づけ、凍結療法は病理評価を不能にするため用いません。センチネルリンパ節生検は診断ではなく病期決定のための検査であり、HPVは疣贅や子宮頸癌などに関与するが黒色腫とは無関係です。各検査・治療の「目的」を区別して理解することが、皮膚悪性腫瘍の診療と試験対策の両方で役立ちます。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・69歳の男性の顔面 → 長年にわたって紫外線を浴び続けてきた（慢性日光曝露）部位である。 ・以前からあった顔面の「しみ」の一部が、3か月前から色が濃くなり拡大している → 既存の色素斑が短期間で変化しており、悪性化を強く疑う経過である。
画像の読み方
・顔面写真（A）: 頰部に、左右非対称で形の不規則な黒褐色斑がある。辺縁はぎざぎざで境界が不明瞭な部分があり、色調も淡褐色から黒色まで濃淡が混在している。大きさも6 mmを優に超える。 ・ダーモスコピー像（B）: ダーモスコピーは皮膚表面の光の乱反射を抑えて色素の分布を拡大観察する検査である。顔面の皮膚は表皮突起が平坦なため、体幹のような網目模様ではなく毛孔を取り囲む偽ネットワークが基本になる。本例では毛孔周囲の非対称な色素沈着、顆粒状の色素、毛孔を囲む菱形状の構造、青白色の色調などの異型的な所見がみられ、悪性黒子（lentigo maligna）〜悪性黒子型黒色腫を示唆する。
診断へのプロセス
高齢者の顔面の黒褐色斑では、良性の日光黒子（老人性色素斑）、脂漏性角化症、色素性母斑と、悪性の悪性黒色腫、色素性基底細胞癌を鑑別する。色素斑の悪性を疑う臨床的な目安としてABCDEルール（Asymmetry: 非対称、Border irregularity: 境界不整、Color variegation: 色調の多様性、Diameter: 直径6 mm以上、Evolving: 経時的変化）があり、本例はこれらの多くを満たす。ダーモスコピー所見も合わせると、高齢者の顔面に好発する悪性黒子型の悪性黒色腫と考えられる。
設問の考え方
設問は悪性黒色腫の病因・診断・治療・予後に関する知識を問うている。治療の基本は外科的切除であり、予後は原発巣の腫瘍の厚さ（深達度）に強く左右される、という二点を押さえていれば正解を選べる。
選択肢考察
- ×a. 放射線治療が有効である。
悪性黒色腫は一般に放射線感受性が低い腫瘍であり、根治を目指す標準治療は原発巣の外科的切除である。放射線治療は、手術が困難な高齢者の悪性黒子に対する代替治療や、脳転移・骨転移に対する緩和照射、術後の補助療法など限られた場面で用いられるにとどまる。本患者の治療として放射線治療が有効と述べるのは誤り。
- ×b. 液体窒素療法が有効である。
液体窒素による凍結療法は、尋常性疣贅や日光角化症などの浅い良性・前癌病変に用いる治療である。悪性黒色腫に行うと腫瘍細胞を確実に破壊できず残存・再発の危険があるうえ、組織が失われるため病理学的に腫瘍の厚さや切除断端を評価できなくなる。不用意な刺激となる処置は避けるべきであり、本症の治療として誤り。
- ○c. 病変の深達度が予後に影響する。
悪性黒色腫の予後を最も強く左右する原発巣の因子は腫瘍の厚さ（深達度）である。病理標本で表皮の顆粒層上端から腫瘍の最深部までを測ったBreslowの厚さ（tumor thickness）が厚いほど、リンパ節転移・遠隔転移の頻度が高く予後が悪い。現行のTNM分類（AJCC第8版）でもT分類はこの厚さ（1.0 mm、2.0 mm、4.0 mmを区切り）と潰瘍の有無で決まる。かつては組織学的な侵入レベルによるClarkのレベル分類も用いられた。正しい。
- ×d. ヒトパピローマウイルス〈HPV〉が発症に関与する。
HPVが発症に関与する皮膚・粘膜腫瘍は、尋常性疣贅などの疣贅類のほか、指趾や外陰部の有棘細胞癌・Bowen病、子宮頸癌、中咽頭癌などである。悪性黒色腫の発症には紫外線曝露（特に悪性黒子型では長期の慢性曝露）、遺伝的素因、足底など荷重部への機械的刺激などが関与するとされ、HPVの関与は知られていないため誤り。
- ×e. センチネルリンパ節生検が診断のために必要である。
センチネルリンパ節は、腫瘍からリンパ流を受けて最初に転移が起こるリンパ節である。センチネルリンパ節生検は、悪性黒色腫と診断がついた後に、画像では捉えられない微小なリンパ節転移の有無を調べて病期（ステージ）を決め、追加治療や予後予測に役立てるために行う。原発巣が悪性黒色腫かどうかの診断は、ダーモスコピー所見と原発巣の切除生検（顔面の大きな病変では部分生検のこともある）による病理組織検査で行うため、「診断のために必要」とするのは誤り。
悪性黒色腫の病型（臨床病型分類）
・末端黒子型: 足底・手掌・爪部に好発。日本人で最も多い病型。 ・表在拡大型: 体幹・四肢の間欠的に日光を浴びる部位に多い。白人で最多。 ・結節型: 早期から垂直方向に増殖し、隆起する結節を形成。予後不良。 ・悪性黒子型: 高齢者の顔面など慢性日光曝露部位に発生。表皮内にとどまる前駆病変（悪性黒子、lentigo maligna）が長期間かけて水平に拡大し、真皮へ浸潤すると悪性黒子型黒色腫となる。本例はこの病型と考えられる。
診断
・臨床的にはABCDEルールで悪性を疑い、ダーモスコピーで評価する。 ・ダーモスコピーの代表的所見: 体幹・四肢では非定型色素ネットワーク、不規則な色素小点・小球、青白色ベール。末端部では皮丘に色素が沈着するparallel ridge pattern（良性の母斑は皮溝に沿うparallel furrow pattern）。顔面では毛孔周囲の非対称な色素沈着、環状顆粒状パターン、菱形構造。 ・確定診断は病理組織検査。可能なら病変全体を一定のマージンで切除する切除生検が原則である。
病期と予後
・T分類: Breslowの厚さ（≦1.0 mm、1.01〜2.0 mm、2.01〜4.0 mm、＞4.0 mm）と潰瘍の有無。 ・N分類: センチネルリンパ節生検や画像で評価する所属リンパ節転移。 ・M分類: 遠隔転移の有無・部位と血清LD値。
治療
・原発巣: 腫瘍の厚さに応じた側方マージン（表皮内病変では5 mm程度、厚い病変ほど広く）を付けた拡大切除が基本。 ・進行例・転移例: 免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体のニボルマブ・ペムブロリズマブ、抗CTLA-4抗体のイピリムマブ）や、BRAF遺伝子変異陽性例ではBRAF阻害薬とMEK阻害薬の併用が用いられ、術後補助療法としても使われる。従来の殺細胞性抗癌薬（ダカルバジンなど）の効果は限定的であった。 ・放射線治療・凍結療法は根治治療の第一選択にならない。
POINT
・高齢者顔面の既存のしみが短期間で濃くなり拡大 → 悪性黒子型黒色腫を疑う。 ・色素斑の悪性徴候はABCDE（非対称、境界不整、色調不均一、直径6 mm以上、経時的変化）。 ・予後を最も左右するのは腫瘍の厚さ（Breslowの厚さ）と潰瘍の有無。 ・治療の基本は外科的拡大切除。放射線・凍結療法は第一選択ではない。 ・センチネルリンパ節生検は診断ではなく病期決定のために行う。 ・HPVが関与するのは疣贅、有棘細胞癌・Bowen病（指趾・外陰部）、子宮頸癌など。