精巣は「腎臓の近く」で生まれる―発生学で読み解くセミノーマの転移再発部位

所見の整理

・25歳の若年男性で、無痛性の陰嚢内硬結が6か月前からあり、最近1か月で増大している。 ・右精巣は鶏卵大に腫大しているが圧痛はなく、超音波で精巣実質の内部エコーが不均一である。 ・胸腹部造影CTで転移を示す所見はない。 ・LD（乳酸脱水素酵素）、hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）、AFP（α-フェトプロテイン）はいずれも基準範囲内である。

診断へのプロセス

若年男性の「痛みのない陰嚢内容の腫大」は、精巣腫瘍をまず疑うべき典型的な訴えである。精巣上体炎や精巣捻転症は通常強い痛みや圧痛を伴い、精巣水瘤（陰嚢水腫）は超音波で液体貯留として描出されるため、充実性で内部不均一な精巣腫大とは区別できる。ただし精巣腫瘍でも腫瘍内出血などで痛みを訴えることがあるため、痛みの有無だけで除外しないことが大切である。 腫瘍マーカーに注目すると、AFPは卵黄嚢腫瘍成分を含む非セミノーマで上昇し、純粋なセミノーマ（精上皮腫）ではAFPは上昇しない。hCGは絨毛癌で著明に上昇するほか、セミノーマでも合胞体栄養膜細胞を含む場合に軽度上昇することがある。本例はAFP・hCGともに正常であり、組織型としてセミノーマが最も考えやすい。摘出標本では精巣の割面が均一な充実性腫瘍で広く置換されており、H-E染色では淡明〜好酸性の豊富な細胞質と明瞭な核小体をもつ大型円形の腫瘍細胞が胞巣状に増殖し、その間を走る線維性隔壁に小型リンパ球が浸潤している。これはセミノーマに特徴的な像である。 画像上も転移がなくマーカーも正常であることから、臨床病期Ⅰ（精巣に限局）のセミノーマと判断される。病期Ⅰのセミノーマでは、高位精巣摘除術後の選択肢として無治療経過観察（サーベイランス）、カルボプラチン単剤による補助化学療法、傍大動脈領域への予防的放射線照射があり、本例は経過観察を選んでいる。

設問の考え方

経過観察中にどこを重点的に監視すべきかは、精巣の発生とそれに伴う脈管の走行から考える。精巣は胎生期に腎臓の近く（後腹膜の高い位置）で発生し、鼠径管を通って陰嚢内へ下降する。そのため精巣の動脈・静脈・リンパ管は発生の起点である後腹膜へとさかのぼる。リンパ行性には精索に沿って傍大動脈・下大静脈周囲の後腹膜リンパ節へ直接流入し、血行性には精巣静脈から下大静脈（左は左腎静脈経由）、右心を経て最初の毛細血管床である肺に到達する。したがって転移再発の好発部位は後腹膜リンパ節と肺である。

精巣腫瘍の概要

・15〜35歳の若年男性に好発する固形癌で、大部分が胚細胞腫瘍である。危険因子として停留精巣（精巣下降不全）、対側の精巣腫瘍の既往、家族歴などがある。 ・症状は無痛性の陰嚢内腫大・硬結が典型的で、転移による腹部腫瘤、腰背部痛、咳嗽、hCG産生による女性化乳房で見つかることもある。 ・診断は触診、陰嚢超音波（精巣内の低エコー性充実性腫瘤）、腫瘍マーカー（AFP、hCG、LD）による。組織診断と治療を兼ねて、鼠径部切開による高位精巣摘除術を行う。陰嚢経由の生検・切開は禁忌に近い扱いである。

胚細胞腫瘍の分類とマーカー

・セミノーマ（精上皮腫）：胚細胞腫瘍の約半数。好発年齢はやや高め（30歳代）。AFPは上昇しない。hCGは軽度上昇することがある。放射線・化学療法の感受性が非常に高い。 ・非セミノーマ：胎児性癌、卵黄嚢腫瘍（AFP上昇）、絨毛癌（hCG著明上昇、早期に血行性転移しやすく肺・脳・肝転移を来しやすい）、奇形腫、およびこれらの混合型。純粋なセミノーマに見えてもAFPが上昇していれば非セミノーマ成分を含むと考えて扱う。 ・LDは腫瘍量を反映し、病期分類や予後分類に用いられる。

病期Ⅰセミノーマの術後管理

・高位精巣摘除術後の選択肢は、サーベイランス（無治療経過観察）、カルボプラチン単剤による補助化学療法、傍大動脈領域への放射線照射である。 ・サーベイランスでは再発がおよそ15〜20%にみられるが、多くは後腹膜リンパ節であり、再発後に治療しても治癒率は極めて高い。過剰治療を避けられるため、現在は経過観察が広く選ばれている。 ・経過観察では、診察、腫瘍マーカー、腹部・骨盤CT、胸部画像を定期的に行う。セミノーマは晩期再発もあり、長期の追跡が必要である。

精巣の脈管と発生の関係

・精巣動脈：腎動脈直下の腹部大動脈から分岐する。 ・精巣静脈：右は下大静脈へ直接、左は左腎静脈へ注ぐ（左に精索静脈瘤が多い理由でもある）。 ・リンパ管：精索に沿って上行し、腎門部の高さの傍大動脈・下大静脈周囲リンパ節に入る。 ・いずれも、精巣が後腹膜で発生してから陰嚢へ下降した歴史を反映している。卵巣のリンパが傍大動脈リンパ節に流れるのも同じ理由である。