「正常なら否定できる」はどの検査？―肺血栓塞栓症で学ぶ感度と除外診断

「異常がなければ高い確率で否定できる検査」とは、疾患がある人のほとんどで異常を示す検査、すなわち感度が高い検査のことである。感度の高い検査が陰性（正常）であれば、偽陰性が少ないので疾患を除外できる（陰性的中率が高い）。逆に、異常が出たときに診断を確定しやすいのは特異度の高い検査であり、両者を区別して考えることが本問の要点である。

肺血栓塞栓症の病態から考える

急性肺血栓塞栓症（PTE）の多くは、下肢や骨盤内の深部静脈にできた血栓（深部静脈血栓症：DVT）が遊離し、肺動脈を閉塞することで起こる。 ・血栓が存在する以上、体内では凝固とそれを溶かす線溶が同時に進み、フィブリンの分解産物であるDダイマーがほぼ必ず上昇する。したがってDダイマーは感度が高い。 ・肺動脈が詰まると、換気はあるのに血流がない肺胞（死腔）が生じ、残りの肺に血流が集中して換気血流比の不均衡が起こる。その結果、低酸素血症とともに肺胞気−動脈血酸素分圧較差（A-aDO2）が開大する。PTEの大部分でA-aDO2の開大がみられるため、これも感度の高い指標である。 ・一方、心電図・胸部エックス線・血清LDは、異常が出るのは一部の症例に限られ（感度が低い）、所見があっても他疾患でもみられる（特異度も低い）。正常であってもPTEは否定できない。 なお、Dダイマーやガス分析の異常だけで確定診断はできない。臨床的にPTEが疑われれば、造影CT（肺動脈CTアンギオグラフィー）などの画像検査で血栓を直接証明する必要がある。

感度・特異度と除外・確定

・感度：疾患がある人のうち検査が陽性になる割合。感度の高い検査が陰性なら疾患を除外できる（SnNout）。 ・特異度：疾患がない人のうち検査が陰性になる割合。特異度の高い検査が陽性なら疾患を確定しやすい（SpPin）。

急性肺血栓塞栓症の概要

・原因：大部分が下肢・骨盤内の深部静脈血栓症に由来する。 ・危険因子（ウィルヒョウの三徴）：血流のうっ滞（長期臥床、長時間の座位、肥満、妊娠）、血管内皮障害（手術、外傷、カテーテル）、凝固能亢進（悪性腫瘍、経口避妊薬・エストロゲン製剤、抗リン脂質抗体症候群、先天性血栓性素因など）。 ・症状：突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈、失神、血痰など。安静解除後の初回歩行・排便・排尿時の発症が典型的である。 ・検査所見：低酸素血症、低二酸化炭素血症（呼吸性アルカローシス）、A-aDO2開大、Dダイマー上昇。心エコーでは右室拡大・右心負荷所見がみられることがある。

診断の流れ

1. ウェルズスコアやジュネーブスコアで臨床的確率を評価する。 2. 臨床的確率が低〜中等度ならDダイマーを測定し、正常ならPTEを除外する。異常なら造影CTへ進む。 3. 臨床的確率が高い、あるいはショックなど重症の場合は、Dダイマーを待たずに造影CT（不安定ならベッドサイドの心エコー）で評価する。 4. 確定診断：造影CT（肺動脈内の造影欠損）、肺換気血流シンチグラフィ（換気が保たれた部位の血流欠損）、肺動脈造影。下肢静脈エコーでDVTの検索も行う。

治療

抗凝固療法（ヘパリン、直接経口抗凝固薬〔DOAC〕、ワルファリン）が基本で、ショックを伴う重症例では血栓溶解療法、カテーテル治療、外科的血栓摘除術、経皮的心肺補助（PCPS）などを考慮する。