「どこが詰まり、いつ起こるか」―冠動脈の地図と時間軸で読み解く心筋梗塞の合併症

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  右室梗塞では肺動脈圧が上昇する。

   誤り。肺動脈の収縮期圧は右室が血液を押し出す力で生じる。右室梗塞では右室の収縮力が落ちるため、肺動脈へ十分な血液を送り出せず、肺動脈圧はむしろ上昇しにくい。その結果、左室への血液流入（前負荷）が減って低血圧・低心拍出となり、上流では右房圧・中心静脈圧が上がって頸静脈怒張がみられる一方、肺うっ血は伴わないのが特徴である。肺動脈圧が上昇するのは、左室梗塞で左心不全となり肺うっ血をきたし、右室機能が保たれている場合である。

2. ×b.  心室瘤では心電図でSTが低下する。

   誤り。心室瘤は梗塞部の壊死心筋が線維化して薄くなり、収縮期に外側へ膨隆（奇異性運動）する状態である。心電図では、急性期にみられたST上昇が通常の経過のように基線へ戻らず、発症後数週間以上にわたって持続することが特徴であり、ST低下ではない。前壁〜心尖部梗塞（左前下行枝領域）に多く、心不全、心室性不整脈、瘤内血栓による塞栓症の原因となる。

3. ×c.  心室細動は発症3日以降に起こりやすい。

   誤り。心室細動や心室頻拍などの致死性不整脈は、虚血心筋の電気的不安定性が最も強い発症直後から24時間以内、特に最初の数時間に集中して起こる。病院到着前の突然死の多くはこれによるため、急性期は心電図モニター監視と除細動器の準備が必須である。発症3日以降はむしろ頻度が下がり、この時期に注意すべきは心破裂などの機械的合併症である。

4. ○d.  房室ブロックは下壁梗塞で起こりやすい。

   房室結節を栄養する房室結節枝は約9割の症例で右冠動脈から分岐する。下壁梗塞の多くは右冠動脈閉塞によって生じるため、房室結節の虚血や、下壁の受容体を介した迷走神経反射（ベツォルト・ヤーリッシュ反射）が加わり、房室ブロックや洞徐脈が起こりやすい。この場合のブロックは房室結節レベルで生じ、補充調律は幅の狭いQRSで比較的安定し、一過性で回復することが多い。一方、前壁梗塞に伴う房室ブロックはヒス束以下の広範な障害による（幅の広いQRS）ことが多く、頻度は低いが予後不良でペースメーカを要しやすい。

5. ×e.  乳頭筋断裂は左前下行枝病変で起こりやすい。

   誤り。僧帽弁の前乳頭筋（前外側乳頭筋）は左前下行枝の対角枝と左回旋枝の鈍角枝の二重支配を受けるため、一方が閉塞しても虚血に陥りにくい。これに対し後乳頭筋（後内側乳頭筋）は主に後下行枝の単独支配であり、右冠動脈優位型の多くでは右冠動脈から血流を受ける。そのため乳頭筋断裂は右冠動脈（または回旋枝）閉塞による下壁・後壁梗塞で後乳頭筋に起こりやすく、急性の高度僧帽弁逆流から急性肺水腫・心原性ショックをきたす。左前下行枝病変で起こりやすい機械的合併症は心室中隔穿孔である（中隔前方を中隔枝が灌流するため）。