利尿薬を飲み続けた腎臓―Bartter・Gitelmanから読み解く尿細管と電解質異常

尿細管の各部位の機能障害と、その結果として生じる電解質異常の対応を問う問題である。「誤っているのはどれか」と問われているため、組合せとして成り立たないものを選ぶ。 考え方の基本は、障害される部位と輸送体を思い浮かべ、「何が尿中に失われる（または保持される）か」を順に追うことである。 ・近位尿細管: ブドウ糖、アミノ酸、リン、重炭酸イオン（HCO3−）、尿酸などを大量に再吸収する部位である。ここが全般的に障害されるとFanconi症候群となり、これらが尿中へ失われる。 ・Henle係蹄上行脚（Bartter症候群）と遠位曲尿細管（Gitelman症候群）: Naの再吸収が障害されると、より下流の集合管にNaと水が多く届き、さらに循環血液量の減少によりレニン・アンジオテンシン・アルドステロン（RAA）系が亢進する。集合管でのNa再吸収に引き換えにKとH+の分泌が増えるため、いずれも低K血症と代謝性アルカローシスを呈する。ループ利尿薬・サイアザイド系利尿薬を飲み続けている状態とほぼ同じ病態と考えるとわかりやすい。 ・集合管: 抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）に反応しない腎性尿崩症では水を再吸収できず、自由水が失われて高Na血症に傾く。また集合管の間在細胞からのH+分泌が障害される遠位尿細管性アシドーシスでは、アニオンギャップ正常（高Cl性）の代謝性アシドーシスとなる。 このように整理すると、Gitelman症候群に高K血症を組み合わせたものが誤りであるとわかる。

尿細管障害と電解質異常の整理

・近位尿細管: Fanconi症候群 → 低P血症、低尿酸血症、腎性糖尿、アミノ酸尿、近位尿細管性アシドーシス（2型）。原因として先天性（シスチン症、Wilson病など）のほか、多発性骨髄腫（軽鎖）、薬剤（イホスファミド、テノホビルなど）、重金属（カドミウムなど）がある。 ・Henle係蹄太い上行脚: Bartter症候群 → 低K血症、代謝性アルカローシス、高レニン・高アルドステロン、正常血圧、尿中Ca排泄増加。ループ利尿薬（NKCC2阻害）の長期使用に類似する。 ・遠位曲尿細管: Gitelman症候群 → 低K血症、代謝性アルカローシス、低Mg血症、低Ca尿症、正常血圧。サイアザイド系利尿薬（NCC阻害）の長期使用に類似する。 ・集合管: 腎性尿崩症 → 低張多尿、高Na血症（飲水不足時）。遠位尿細管性アシドーシス（1型）→ 高Cl性代謝性アシドーシス、低K血症、尿pH 5.5以上、腎石灰化。

尿細管性アシドーシス（RTA）の型

・1型（遠位型）: H+分泌障害。低K血症、尿pH 5.5以上、腎石灰化・結石。 ・2型（近位型）: HCO3−再吸収障害。低K血症。Fanconi症候群に伴うことが多い。 ・4型: 低アルドステロン症またはアルドステロン抵抗性。高K血症を伴う（糖尿病性腎症などでみられる）。 いずれもアニオンギャップ正常の高Cl性代謝性アシドーシスである。

低K血症＋代謝性アルカローシスの鑑別

血圧が高ければ原発性アルドステロン症などのミネラルコルチコイド過剰を、血圧が正常〜低ければ嘔吐、利尿薬、Bartter症候群、Gitelman症候群を考える。Bartter症候群とGitelman症候群は尿中Ca排泄（Bartterで多く、Gitelmanで少ない）と血清Mg（Gitelmanで低下が目立つ）で見分ける。