呼吸は自分で、気道は空気で支える―睡眠時無呼吸にCPAPが効く理由

睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome：SAS）の大部分は閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea：OSA）である。睡眠中は咽頭周囲の筋の緊張が低下し、舌根や軟口蓋が後方へ落ち込んで上気道が狭くなる。肥満による咽頭周囲の脂肪沈着、小顎、扁桃肥大などがあると、この狭窄が閉塞にまで進み、無呼吸・低呼吸を繰り返す。 OSA 患者は自発呼吸そのものは保たれており、問題は「空気の通り道が睡眠中につぶれること」にある。したがって治療に必要なのは、呼吸を機械が肩代わりする換気ではなく、上気道を内側から押し広げて開いたままに保つことである。鼻（または鼻口）マスクを通して吸気・呼気の両相で一定の陽圧をかけ続ける方法、すなわち持続的気道陽圧法（continuous positive airway pressure：CPAP）がこれにあたり、在宅で毎晩使用する標準治療となっている。 本問の選択肢は名称が似ているため、(1) 自発呼吸を前提とするか、機械が強制的に換気するか、(2) 陽圧を吸気時だけにかけるか、呼気時も含めて持続的にかけるか、という 2 つの軸で整理すると区別しやすい。

閉塞性睡眠時無呼吸の概要

・睡眠中に上気道の閉塞を繰り返し、10 秒以上の呼吸停止（無呼吸）や換気の著しい低下（低呼吸）が生じる。 ・重症度は 1 時間あたりの無呼吸・低呼吸の回数である無呼吸低呼吸指数（apnea hypopnea index：AHI）で評価し、成人では 5 以上 15 未満を軽症、15 以上 30 未満を中等症、30 以上を重症とする。 ・症状：大きないびき、家族に指摘される睡眠中の呼吸停止、日中の過度の眠気、起床時の頭痛、夜間頻尿など。 ・合併症：高血圧（特に治療抵抗性高血圧）、心房細動などの不整脈、脳卒中、虚血性心疾患、2 型糖尿病のリスクが高まる。眠気による交通事故も問題となる。 ・診断：確定診断は終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography：PSG）で行い、スクリーニングには簡易検査（携帯型モニター）も用いられる。

OSA の治療

・生活習慣の改善：減量、飲酒（特に就寝前）や睡眠薬の回避、側臥位での睡眠。 ・CPAP：中等症〜重症 OSA の第一選択。わが国の保険診療では、PSG で AHI 20 以上、または簡易検査で AHI 40 以上で、日中の眠気などの症状がある場合に適用される。 ・口腔内装置（マウスピース）：下顎を前方に保持して気道を広げる。軽症〜中等症や CPAP 不耐例に用いる。 ・外科治療：小児の扁桃肥大・アデノイド増殖症では扁桃摘出術・アデノイド切除術が第一選択。成人でも解剖学的異常があれば口蓋垂軟口蓋咽頭形成術などを考慮する。 ・CPAP を使えない例では舌下神経刺激療法が選択肢となる場合がある。

中枢性睡眠時無呼吸との違い

中枢性睡眠時無呼吸では呼吸中枢からの指令そのものが途絶えるため、呼吸努力（胸郭・腹壁の動き）も消失する。心不全に伴うチェーン・ストークス呼吸が代表である。治療には原疾患の治療に加え、CPAP や適応補助換気（adaptive servo-ventilation：ASV）などが検討される。

人工呼吸関連用語の整理

・IPPV：吸気時のみ陽圧をかける強制換気。 ・CPPV：IPPV＋PEEP。呼気時も陽圧を保つ強制換気。 ・IMV／SIMV：自発呼吸に設定回数の強制換気を加える。ウィーニングに用いる。 ・HFV（HFOV）：高頻度・小換気量で肺保護を図る。新生児や重症呼吸不全に用いる。 ・CPAP：自発呼吸下で吸気・呼気とも一定の陽圧を保つ。換気そのものは代行しない。 ・在宅で換気補助が必要な慢性呼吸不全（COPD の高二酸化炭素血症、神経筋疾患、肥満低換気症候群など）では、マスクを用いた非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation：NPPV）が用いられる。