泣き叫ぶ乳児は「水が足りない脳」のサイン―高張性脱水を細胞内外の水の動きで読み解く

問われているテーマ

脱水症は、失われる水とナトリウム（Na）の割合によって、血清Na濃度を指標に3つの型に分類される。 ・高張性（水欠乏性）脱水：水の喪失がNaの喪失を上回る。血清Naはおおむね150mEq/L以上。 ・等張性脱水：水とNaがほぼ同じ割合で失われる。血清Naは正常範囲。小児の脱水で最も多い。 ・低張性（Na欠乏性）脱水：Naの喪失が水の喪失を上回る。血清Naはおおむね130mEq/L未満。

病態から症状を考える

症状の違いは、水が細胞内・細胞外のどちらから失われるかで説明できる。 高張性脱水では細胞外液の浸透圧が上昇するため、水が細胞内から細胞外へ移動する。その結果、細胞外液量（循環血漿量）は比較的保たれ、末梢循環不全やショックは起こりにくい一方、細胞内脱水が強くなる。特に脳細胞の脱水により、興奮、易刺激性、甲高い泣き声、腱反射亢進、けいれんなどの中枢神経症状が目立つ。強い口渇、粘膜の著明な乾燥、発熱（脱水熱）もみられ、皮膚はねり粉様（doughy）の独特な感触となる。循環が保たれるため、臨床的に脱水の程度が過小評価されやすい点に注意が必要である。 反対に低張性脱水では、水が細胞外から細胞内へ移動するため細胞外液量の減少が強く、早期から頻脈・血圧低下・末梢冷感などの循環不全をきたしやすい。神経症状としては無欲・傾眠などの意識レベル低下が主体となる。 乳児は体重に占める水分の割合が大きく、不感蒸泄が多く、腎の濃縮力が未熟で、口渇を自ら訴えて水分を摂ることもできないため、脱水に陥りやすい。設問の選択肢のうち、高張性脱水の特徴に当てはまるのは「興奮」である。

脱水の型による症状の比較

・血清Na：高張性 150mEq/L以上／等張性 130〜150mEq/L／低張性 130mEq/L未満 ・主な原因：高張性は発熱・発汗・過呼吸による水分喪失、水分摂取不足、高張な人工乳の誤調乳、尿崩症など。低張性は下痢・嘔吐で失った分を低張な水分（水、お茶など）のみで補った場合、副腎不全など。 ・口渇：高張性で著明、低張性では軽度 ・皮膚：高張性はねり粉様で、ツルゴール（皮膚の張り）の低下は目立ちにくい。低張性はツルゴール低下が著明で冷たい。 ・粘膜：高張性で著明に乾燥 ・循環（脈拍・血圧）：高張性は比較的保たれる。低張性は早期から頻脈・血圧低下・ショックに陥りやすい。 ・神経症状：高張性は興奮、易刺激性、腱反射亢進、けいれん。低張性は無欲、傾眠、腱反射減弱、昏睡。 ・体温：高張性では発熱しやすい。

脱水の程度の評価

乳児では体重減少率で評価することが多く、おおむね5%未満を軽度、5〜10%を中等度、10%以上を重度とする。大泉門陥凹、眼窩の陥凹、涙の減少、尿量減少、毛細血管再充満時間（capillary refill time：CRT）の延長なども重症度判定に用いる。

高張性脱水の治療上の注意

血清Naを急速に下げると、脳細胞内に蓄積していた浸透圧物質のため水が脳細胞内へ流入し、脳浮腫やけいれんを起こす。そのため、補液は時間をかけて行い、血清Naの低下速度は1日あたり10〜12mEq/L程度以内にとどめるのが一般的である。