朝起きたら動けない―低カリウム麻痺の陰に潜む甲状腺

所見の整理

・40歳男性。3年前から「ホルモンか何かの病気」で治療中だが、通院・内服ともに不規則（＝治療が不十分で病勢がコントロールされていない可能性）。 ・以前から数時間で自然に回復する脱力発作を繰り返している。今回は起床時に発症。 ・脈拍96/分と頻脈傾向、甲状腺の軽度腫大。 ・血圧122/70 mmHgと正常。身長167 cm・体重64 kg（BMI約23）で肥満なし。 ・四肢の弛緩性・左右対称性の麻痺（徒手筋力テスト〈MMT〉2程度）で、感覚障害はない。 ・K 1.8 mEq/Lと著明な低カリウム血症。Na・Clは正常。 ・動脈血ガスはpH 7.42、HCO3－ 24 mEq/Lで酸塩基平衡は正常（代謝性アルカローシスなし）。 ・カリウムを含む輸液で麻痺が改善した。

診断へのプロセス

①病態の把握：感覚障害を伴わない対称性の弛緩性麻痺が発作性に起こり、自然軽快を繰り返している。今回は高度の低カリウム血症を伴い、K補充で回復したことから、低カリウム血症性周期性四肢麻痺と判断できる。 ②低カリウム血症の機序：低カリウム血症は「体外への喪失（腎性・消化管性）」と「細胞外から細胞内への移動（シフト）」に大別される。本例は酸塩基平衡が正常で、血圧も正常である。ミネラルコルチコイド作用が過剰な病態（原発性アルドステロン症、Cushing症候群、偽性アルドステロン症、Liddle症候群など）では、腎からKとH+が失われるため代謝性アルカローシスを伴い、多くは高血圧も伴う。一方、Bartter症候群やGitelman症候群などの尿細管疾患では、高血圧は伴わない（血圧は正常～低め）が、やはり腎からのK喪失により代謝性アルカローシスを伴う。これらの特徴を欠き、発作性で短時間に回復する経過は、体内総K量の不足ではなく細胞内へのKシフトを示唆する。 ③原因疾患の推定：頻脈傾向、甲状腺腫大、そして「ホルモンの病気」で内服治療を受けていた病歴を合わせると、甲状腺機能亢進症、なかでも最も頻度の高いBasedow病（Graves病）が最も考えやすい。内服が不規則なため甲状腺中毒症が再燃し、甲状腺中毒性周期性四肢麻痺（thyrotoxic periodic paralysis：TPP）を起こしたと考えられる。TPPは日本人を含むアジア人の若年〜中年男性に多く、Basedow病の初発症状として現れることもある。 ④甲状腺中毒症の原因の鑑別：FT4高値・TSH低値という甲状腺中毒症の状態をきたす疾患はBasedow病だけではない。無痛性甲状腺炎は甲状腺組織が壊れてホルモンが漏れ出す一過性の病態で、通常は数か月で自然に治まるため、3年間にわたり内服治療を受けてきた本例の経過には合わない。亜急性甲状腺炎も破壊性の甲状腺中毒症であるが、甲状腺の強い痛み・圧痛と発熱を伴うのが特徴であり、本例にはそのような記載がない。TRAb陰性でTSHが低値となる甲状腺機能亢進症としてPlummer病（中毒性結節性甲状腺腫、甲状腺の結節が自律的にホルモンを産生する機能性結節）があるが、この場合は手術または放射性ヨウ素内用療法が治療の第一選択であり、長期の内服治療を受けていた病歴とは合いにくい。以上から、抗甲状腺薬で治療されていたBasedow病を最も優先して考える。

設問の考え方

問われているのは「確定のために調べるべき検査と、その予想される結果」である。甲状腺機能（FT4・TSH）に加え、原因がBasedow病であることを裏づけるTRAbまで含めた組み合わせが求められている。Basedow病であれば、甲状腺ホルモン（遊離サイロキシン〈FT4〉）は上昇し、ネガティブフィードバックにより下垂体からの甲状腺刺激ホルモン（TSH）は抑制される。さらに、病因であるTSH受容体に対する自己抗体（TSH受容体抗体〈TRAb〉）が陽性となる。この組み合わせを選べばよい。

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺（TPP）

・甲状腺中毒症に伴って低カリウム血症性の弛緩性麻痺が発作的に起こる病態である。原因はBasedow病が大半だが、甲状腺中毒症であれば他の原因でも起こりうる。 ・東アジア人の男性に多い。Basedow病の患者は女性が多いが、TPPは圧倒的に男性に多い点が特徴である。 ・機序：甲状腺ホルモンやカテコールアミンの作用（β刺激）、インスリンにより、細胞膜のNa+/K+-ATPaseの活性が高まり、Kが細胞内に取り込まれる。体内のK総量が減っているわけではなく「分布の異常」である。骨格筋の内向き整流性Kチャネル（Kir2.6）の遺伝子変異などの素因が関与するとされる。 ・誘因：炭水化物の多い食事（インスリン分泌）、激しい運動後の安静、飲酒、ストレスなど。夜間〜早朝の起床時に発症しやすい。 ・特徴：感覚障害はなく、近位筋・下肢優位の対称性麻痺。呼吸筋が侵されることはまれだが、重症の低カリウム血症では不整脈に注意が必要である。発作時でも酸塩基平衡は正常で、尿中K排泄は少ない（腎からの喪失ではないため）。発作間欠期には血清Kは正常化する。 ・治療：発作時はK補充を行うが、Kは細胞内に一時的に移っているだけなので、回復とともに細胞外へ戻り、補充しすぎると反跳性の高カリウム血症を起こしうる。少量投与と頻回の血清K測定が必要である。非選択的β遮断薬（プロプラノロール）は発作の改善と予防に有効である。根本的な予防は甲状腺機能を正常に保つことであり、正常化すると発作は起こらなくなる。

低カリウム血症の原因の整理

・細胞内への移行：インスリン、β2刺激、アルカローシス、甲状腺中毒症、家族性低カリウム性周期性四肢麻痺など。 ・腎からの喪失：原発性・続発性アルドステロン症、Cushing症候群、偽性アルドステロン症、Liddle症候群、Bartter/Gitelman症候群、利尿薬、尿細管性アシドーシスなど。 ・腎外への喪失：下痢、嘔吐（嘔吐ではアルカローシスにより腎からも失われる）など。 ・ミネラルコルチコイド過剰の病態は「高血圧＋代謝性アルカローシス＋低カリウム血症」の組み合わせを呈する。レニン・アルドステロンの組み合わせで、続発性（↑↑）、原発性（↓↑）、アルドステロン以外の原因（↓↓）を区別する。

Basedow病の基本

・TSH受容体に対する刺激型自己抗体による自己免疫性甲状腺疾患。びまん性甲状腺腫、眼症状（眼球突出など）、頻脈、体重減少、発汗過多、振戦などを呈する。 ・検査：FT4・FT3高値、TSH低値、TRAb陽性。放射性ヨウ素（またはテクネチウム）の甲状腺摂取率は高値（無痛性甲状腺炎・亜急性甲状腺炎などの破壊性甲状腺中毒症では低値）。

甲状腺中毒症の主な原因と鑑別点

・Basedow病：TRAb陽性、びまん性甲状腺腫、甲状腺摂取率高値。治療は抗甲状腺薬が主体（ほかに放射性ヨウ素内用療法・手術）。 ・Plummer病（中毒性結節性甲状腺腫）：自律性に機能する結節。TSH低値だがTRAb陰性。シンチグラフィで結節に一致した集積（ホットノジュール）を認め、周囲の正常甲状腺への集積は抑制される。治療は手術または放射性ヨウ素内用療法が第一選択で、抗甲状腺薬で寛解は期待しにくい。 ・無痛性甲状腺炎：痛みを伴わない破壊性甲状腺中毒症。TRAbは通常陰性、摂取率低値。一過性で数か月以内に自然軽快し、抗甲状腺薬は用いない（症状にはβ遮断薬）。 ・亜急性甲状腺炎：ウイルス感染後などに起こる破壊性甲状腺中毒症。有痛性の硬い甲状腺腫（痛む部位が移動することがある）、発熱、CRP・赤沈の上昇を伴い、摂取率低値。治療はNSAIDsや副腎皮質ステロイド。 ・なお、甲状腺中毒性周期性四肢麻痺は甲状腺ホルモン過剰そのものによるため、原因疾患によらず起こりうる。 ・治療：抗甲状腺薬（チアマゾールなど）、放射性ヨウ素内用療法、手術。本例のように内服が不規則だと甲状腺中毒症が再燃する。