粘血便の生検標本を読む―潰瘍性大腸炎の病理「三点セット」

所見の整理

・50歳男性。2か月前から下痢と粘血便が続き、最近1週は1日6〜7回の粘血便となっている。 ・体温37.8℃の発熱、脈拍88/分、軽度の貧血（眼瞼結膜）がみられる。 ・海外渡航歴がなく、アメーバ赤痢など輸入感染症の可能性は低い。2か月という慢性経過も、一般的な急性感染性腸炎とは合わない。 ・内視鏡では結腸に多発するびらん・潰瘍を認める。

診断へのプロセス

慢性の粘血便を呈する疾患として、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、Crohn病）、感染性腸炎（アメーバ赤痢、腸結核、カンピロバクターなど）、虚血性大腸炎、薬剤性腸炎、大腸癌などを鑑別する。潰瘍性大腸炎は若年者に多いが、50〜60歳代にも発症の小さなピークがあり、本例の年齢でも十分に考えられる。 生検組織（H-E染色）では、粘膜固有層に形質細胞・リンパ球を主体とする炎症細胞がびまん性に密に浸潤し、陰窩（腸腺）の内腔に好中球が集まった陰窩膿瘍がみられる。さらに陰窩上皮の杯細胞（粘液を産生する細胞）が減少し、粘液が乏しくなっている。陰窩の配列の乱れ（陰窩のねじれ・分枝）も伴う。これらはいずれも活動期の潰瘍性大腸炎に典型的な所見であり、臨床像と合わせて潰瘍性大腸炎と診断できる。Crohn病を示唆する非乾酪性類上皮細胞肉芽腫は認めない。

設問の考え方

選択肢の中から、活動期潰瘍性大腸炎の生検で典型的にみられる組織所見を選べばよい。潰瘍性大腸炎の炎症の主座は粘膜（粘膜固有層）であり、粘膜全体に連続性・びまん性の炎症が起こる、という病態を理解しておくと所見を整理しやすい。

潰瘍性大腸炎の概要

大腸粘膜にびらんや潰瘍を形成する原因不明のびまん性非特異性炎症である。直腸から連続性に口側へ広がり、病変範囲により直腸炎型、左側大腸炎型、全大腸炎型に分類される。主症状は持続性・反復性の粘血便、下痢、腹痛で、重症例では発熱、頻脈、貧血を伴う。

病理所見の特徴

・活動期：粘膜固有層のびまん性炎症細胞浸潤、陰窩炎・陰窩膿瘍、杯細胞減少、びらん・潰瘍。 ・慢性期の変化：陰窩の配列の乱れ（ねじれ・分枝・萎縮）、粘膜深部の形質細胞浸潤、Paneth細胞化生（左側結腸）。 ・寛解期：炎症細胞は減るが陰窩の萎縮・配列異常が残る。 ・長期経過例では大腸癌（colitic cancer）や異形成（dysplasia）の発生に注意する。

Crohn病との比較

・潰瘍性大腸炎：直腸から連続性、粘膜主体の炎症、肉芽腫なし。内視鏡ではびまん性の発赤、血管透見像の消失、易出血性、偽ポリポーシス。 ・Crohn病：口腔から肛門までの消化管のどこにでも生じ、非連続性（skip lesion）、全層性炎症、非乾酪性類上皮細胞肉芽腫。内視鏡では縦走潰瘍、敷石像、狭窄・瘻孔。

臨床的重症度（主な項目）

排便回数（1日6回以上）、顕血便、発熱（37.5℃以上）、頻脈（90/分以上）、貧血（Hb 10 g/dL以下）、赤沈亢進などで判定する。本例は排便回数6〜7回の粘血便と37.8℃の発熱があり、中等症以上に相当しうる。

治療の概略

5-アミノサリチル酸製剤が基本で、中等症以上や効果不十分例では副腎皮質ステロイド、免疫調節薬、生物学的製剤（抗TNF-α抗体など）、JAK阻害薬などを用いる。重症・難治例や癌合併例では大腸全摘術を考慮する。