食後数時間の冷汗と震え―胃切除後に潜む後期ダンピングの正体
第110回医師国家試験 A問題 第36問
国試問題にチャレンジ
62歳の男性。胃切除術後の定期受診のため来院した。3か月前にⅠb期の胃癌にて幽門側胃切除術，BillrothⅠ法再建術を受け，1か月ごとに定期受診していた。経口摂取量は徐々に増加している。最近週に3，4回，食後数時間後に全身倦怠感，冷汗および手の震えを感じるようになった。身長173 cm，体重63 kg。体温36.7℃。脈拍80/分，整。血圧132/82 mmHg。腹部は平坦，軟で，腫瘤を触知しない。 原因として考えられるのはどれか。
- a.貧血
- b.脱水
- c.低栄養
- d.低血糖
- e.低Na血症
対話形式の解説
ドクター
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胃切除後に食事と関連した症状が出たら、まずダンピング症候群を考えます。早期ダンピングは食後30分以内に、腸管内への水分移動や血管作動性物質によって動悸・めまい・腹痛・下痢などを起こします。後期ダンピングは食後2〜3時間ごろに、糖の急速吸収による高血糖に続くインスリン過剰分泌（インクレチンも関与）で反応性低血糖を起こし、冷汗・手指振戦・動悸・倦怠感が出ます。対策は分割食やゆっくり食べること、単純糖質を控えることで、症状が出たら糖分を摂って低血糖を是正します。症状の出る時間と性質から病態を推論する考え方は、貧血や骨代謝障害など他の胃切除後障害の理解にもつながります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・62歳男性。3か月前にⅠb期胃癌に対して幽門側胃切除術とBillrothⅠ法再建（残胃と十二指腸を直接吻合する方法）を受けている。 ・術後の経過は順調で、経口摂取量は少しずつ増えている。 ・最近、週に3〜4回、食後数時間たってから全身倦怠感・冷汗・手指の振戦（手の震え）が出現する。 ・身長173 cm、体重63 kgでBMIは約21と標準範囲にある。体温、脈拍、血圧も正常で、腹部所見にも異常はない。
診断へのプロセス
胃切除後に食事と関連して症状が出る病態としては、まずダンピング症候群を考える。幽門側胃切除で幽門の働き（胃内容を少しずつ十二指腸へ送り出す調節機能）と胃の貯留能が失われると、摂取した食物が短時間のうちに小腸へ流れ込む。これによって起こる症状群がダンピング症候群であり、出現する時間によって早期と後期に分けられる。 ・早期ダンピング：食後30分以内（おおむね食事中〜食後30分）に、動悸・めまい・顔面紅潮・腹痛・下痢などが出る。 ・後期ダンピング：食後2〜3時間ごろに、冷汗・脱力・手指振戦・動悸・意識障害などが出る。 本例は「食後数時間後」に冷汗と手の震えが出ており、時間経過と症状の両面から後期ダンピング症候群に一致する。冷汗・振戦・動悸などはいずれも低血糖に対して交感神経（アドレナリン）が反応した症状であり、全身倦怠感も低血糖でよくみられる。
問われていること
後期ダンピング症候群の原因（病態）が問われている。炭水化物を含む食物が一気に小腸へ到達して急速に吸収されると、一過性に高血糖となる。これに反応してインスリンが過剰に分泌され、さらに小腸から分泌されるインクレチン（GLP-1など、インスリン分泌を促す消化管ホルモン）の増加も加わる。その結果、糖の吸収が終わったあとにもインスリンの作用が残り、反応性の低血糖が起こる。したがって原因は低血糖である。
選択肢考察
- ×a. 貧血
胃切除後は内因子の欠乏によるビタミンB12吸収障害や鉄の吸収低下によって貧血が起こりうる。ただし、ビタミンB12欠乏性貧血はB12の体内貯蔵が数年分あるため術後数年たってから現れることが多く、術後3か月では考えにくい。また貧血の症状（労作時の息切れ、易疲労感など）は持続的なもので、食後数時間に限って冷汗や振戦が繰り返し出る経過は説明できない。
- ×b. 脱水
経口摂取量は増えてきており、脈拍80/分、血圧132/82 mmHgと循環動態も安定しているので、脱水を示す所見はない。早期ダンピングでは高浸透圧の食物が小腸に入って腸管内へ水分が移動し、一時的に循環血漿量が減ることがあるが、それは食後早期の症状である。食後数時間たってからの冷汗・手指振戦の原因としては合わない。
- ×c. 低栄養
胃切除後は摂取量の減少や吸収障害によって体重減少・低栄養が問題になることがある。しかし本例は経口摂取量が増えており、BMIも約21と保たれている。また低栄養は慢性的に進む状態であり、食事のたびに決まった時間帯に発作的な症状が出ることの説明にはならない。
- ○d. 低血糖
後期ダンピング症候群の本態は反応性低血糖である。胃の貯留機能が失われ、炭水化物が急速に小腸へ流入・吸収されると急激な高血糖が起こる。これに対してインスリンが過剰に分泌され（GLP-1などのインクレチン増加も関与する）、食後2〜3時間ごろに血糖が下がりすぎる。低血糖による交感神経症状（冷汗、手指振戦、動悸）と全身倦怠感が食後数時間に出現している本例の経過に合致する。
- ×e. 低Na血症
食事が摂れていればナトリウムは食事から十分に補われ、胃切除そのものが低Na血症を起こすことは通常ない。低Na血症の症状は倦怠感・悪心・頭痛・意識障害などであり、食後数時間後に限って冷汗や手の震えを繰り返す経過とは結びつかない。
ダンピング症候群の早期と後期の比較
・早期ダンピング症候群 出現時期：食後30分以内 機序：高浸透圧の食物が急に小腸へ入ることで、血管内から腸管内へ水分が移動して循環血漿量が減る。さらにセロトニン、ブラジキニン、ヒスタミンなどの血管作動性物質が放出され、腸蠕動の亢進や血管拡張が起こる。自律神経の不均衡も関わる。 症状：全身症状（動悸、頻脈、めまい、顔面紅潮、発汗、脱力感、全身倦怠感）と腹部症状（腹痛、腹部膨満、悪心・嘔吐、下痢、腹鳴） ・後期ダンピング症候群 出現時期：食後2〜3時間 機序：糖の急速な吸収による一過性高血糖 → インスリンの過剰分泌（インクレチンも関与） → 反応性低血糖 症状：冷汗、手指振戦、動悸、脱力感、全身倦怠感、めまい、重症では意識障害
治療・予防
・食事療法が基本である。少量ずつ回数を分けて食べる（分割食）、ゆっくりよく噛んで食べる、単純糖質を控えて蛋白質・脂質を適度に摂る、食事中の水分摂取を控える、などを指導する。 ・後期ダンピングの症状が出たときは、飴や糖分を含む飲み物を摂らせて低血糖を是正する。症状が出る時間帯に合わせて間食を摂らせ、予防することもある。 ・薬物療法として、糖の吸収を遅らせるα-グルコシダーゼ阻害薬が使われることがある。難治例ではソマトスタチンアナログが検討される。
その他の胃切除後障害
・輸入脚症候群：BillrothⅡ法再建後に、輸入脚に胆汁・膵液がたまって起こる。 ・逆流性食道炎（胆汁・膵液の逆流によるアルカリ性逆流を含む）、残胃炎 ・貧血：鉄欠乏性貧血（術後早期から）、ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血（術後数年経過してから） ・骨代謝障害：カルシウムやビタミンDの吸収障害による骨粗鬆症・骨軟化症 ・胆石症：迷走神経の切離による胆嚢の収縮低下が関わる。
POINT
・胃切除後に食後に症状が出たら、まずダンピング症候群を考える。 ・早期ダンピング：食後30分以内。循環血漿量の減少と血管作動性物質による動悸・めまい・腹痛・下痢。 ・後期ダンピング：食後2〜3時間。インスリン過剰分泌による反応性低血糖が原因で、冷汗・手指振戦・動悸・脱力が出る。 ・対策は分割食、糖質を控える、ゆっくり食べること。後期ダンピングの症状が出たら糖分を摂る。