深夜の喘鳴と「解熱薬で苦しくなった過去」―喘息発作で次に打つ一手とやってはいけない一手
第110回医師国家試験 A問題 第29問
国試問題にチャレンジ
41歳の女性。喘鳴と呼吸困難とを主訴に来院した。1年前から感冒に罹患すると咳が長引くことが多く，一度，市販の解熱薬を服用した際に呼吸困難で，自宅近くの診療所を受診したことがあった。2日前から咽頭痛，鼻汁および発熱が出現し，その後，咳嗽，呼吸困難および喘鳴も出現した。本日の午前1時ころから呼吸困難が著明となったため，午前2時に救急外来を受診した。25歳からアレルギー性鼻炎を指摘されている。喫煙歴と飲酒歴はない。喘鳴と呼吸困難とを認めるが会話はかろうじて可能である。体温38.2℃。SpO2 88％（room air）。両側の胸部で呼気時のwheezesを聴取する。胸部エックス線写真で異常を認めない。酸素投与を開始した。 次に行うべき治療はどれか。
- a.人工呼吸
- b.非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉投与
- c.利尿薬投与
- d.抗菌薬投与
- e.副腎皮質ステロイド全身投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
呼気性wheezes、アレルギー性鼻炎の既往、上気道炎を契機とした夜間の呼吸困難は気管支喘息の急性増悪を示し、SpO2 90％以下で会話が困難な状態は少なくとも中等度以上の増悪と判断します。中等度以上では酸素投与とSABA反復吸入に加え、副腎皮質ステロイドの全身投与を早期に開始し、人工呼吸は薬物療法に反応しない重篤例に限られます。解熱薬で呼吸困難をきたした既往はアスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息）を示唆し、NSAIDsは致死的発作を招きうる禁忌であるため、解熱にはアセトアミノフェンを少量から慎重に用います。さらにアスピリン喘息ではコハク酸エステル型ステロイドの急速静注を避け、リン酸エステル型を緩徐に点滴するのが望ましい点も押さえておきましょう。重症度評価に基づく治療選択と、病歴から危険な薬剤を見抜く問診力は、救急外来で喘息患者を安全に診るための基本です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・41歳女性。25歳からアレルギー性鼻炎があり、アトピー素因（アレルギーを起こしやすい体質）がうかがえる。 ・1年前から、かぜをひくたびに咳が長引く。市販の解熱薬を飲んだ際に呼吸困難をきたしたことがある。 ・2日前から咽頭痛・鼻汁・発熱（上気道炎症状）があり、続いて咳嗽・喘鳴・呼吸困難が出現し、深夜に著明となった。 ・会話はかろうじて可能、SpO2 88％（室内気）、両側胸部で呼気性wheezes（笛のような連続性副雑音）を聴取。胸部エックス線は異常なし。喫煙歴はない。
診断へのプロセス
呼気性のwheezes、発作性の呼吸困難が夜間〜早朝に悪化する経過、アレルギー性鼻炎の既往、かぜを契機に咳が長引く病歴は、いずれも気管支喘息を示唆する。今回はウイルス性と思われる上気道感染が引き金となった喘息の急性増悪（発作）と考えられる。さらに、解熱薬で呼吸困難をきたした既往と鼻炎の合併から、アスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息、AERD）が強く疑われる。 鑑別として、心臓喘息（左心不全による喘鳴）は、年齢・病歴に心疾患を示すものがなく胸部エックス線で心拡大や肺うっ血がないことから考えにくい。慢性閉塞性肺疾患（COPD）は喫煙歴がなく年齢も若いため否定的である。肺炎も胸部エックス線で浸潤影がないことから否定的である。
重症度と治療の考え方
日本の喘息ガイドラインでは、増悪の強度を呼吸困難の程度・会話や歩行の可否・SpO2などで判定する。SpO2 90％以下、会話が困難なほどの呼吸困難は高度（大発作）に相当し、少なくとも中等度以上の増悪である。中等度以上の増悪では、酸素投与（SpO2 95％前後を目標）と短時間作用性β2刺激薬（SABA）の反復吸入に加え、副腎皮質ステロイドの全身投与（点滴静注または内服）を早期に開始する。ステロイドは気道の炎症を抑え、増悪からの回復を早め再増悪を減らす。本例はすでに酸素投与が始まっており、選択肢のなかで次に行うべきものはステロイドの全身投与である。
選択肢考察
- ×a. 人工呼吸
気管挿管・人工呼吸は、呼吸停止や意識障害、酸素投与下でも改善しない低酸素血症、PaCO2の進行性上昇（換気不全）など、薬物治療で改善しない重篤な発作に限って行う。本例は会話が可能で意識も保たれており、まずは酸素投与と薬物療法（SABA吸入、ステロイド全身投与）で気道の狭窄と炎症を改善させるのが先である。
- ×b. 非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉投与
発熱があっても本例にNSAIDsを使ってはならない。市販の解熱薬で呼吸困難をきたした既往はアスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息）を示唆し、NSAIDsはシクロオキシゲナーゼ（COX）-1阻害によってシステイニルロイコトリエンの産生を増やし、致死的な喘息発作を誘発しうる。解熱が必要ならアセトアミノフェンを少量から慎重に用いる。いわゆる禁忌肢である。
- ×c. 利尿薬投与
利尿薬は心不全による肺うっ血・肺水腫（心臓喘息）などに用いる。本例は胸部エックス線で心拡大や肺うっ血を認めず、心不全を示す所見がない。発熱や頻呼吸で脱水傾向にある患者に利尿薬を使うと、脱水を悪化させ気道分泌物の粘稠化も招きうる。
- ×d. 抗菌薬投与
発熱はあるが、経過は咽頭痛・鼻汁を伴うかぜ症候群（多くはウイルス性）であり、胸部エックス線で肺炎像もない。喘息増悪の誘因として最も多いのはウイルス感染で、抗菌薬はルーチンには用いない。細菌性肺炎や細菌性副鼻腔炎などの合併が疑われる場合に投与を検討する。いずれにしても呼吸困難そのものを改善させる治療ではない。
- ○e. 副腎皮質ステロイド全身投与
SpO2 88％、会話がかろうじて可能という中等度〜高度の喘息増悪であり、気道炎症を抑えるため副腎皮質ステロイドの全身投与を速やかに行う。SABAの反復吸入と並行して開始し、効果発現には数時間を要するため早めの投与が重要である。なお本例はアスピリン喘息が疑われるため、コハク酸エステル型のステロイド（ヒドロコルチゾンコハク酸エステル、メチルプレドニゾロンコハク酸エステルなど）の急速静注は発作を悪化させるおそれがあり、リン酸エステル型（デキサメタゾン、ベタメタゾンなど）を点滴でゆっくり投与するのが望ましい。
喘息増悪（発作）の強度の目安
・軽度（小発作）：苦しいが横になれる。動作はやや困難。SpO2 96％以上。 ・中等度（中発作）：苦しくて横になれない。かろうじて歩ける。SpO2 91〜95％。 ・高度（大発作）：苦しくて動けない。歩行不能、会話困難。SpO2 90％以下。 ・重篤：呼吸減弱・チアノーゼ・呼吸停止、会話不能、意識障害、錯乱、失禁など。気管挿管・人工呼吸を考慮する。
喘息増悪時の治療の流れ
①酸素投与（SpO2 95％前後を目標） ②SABA（サルブタモールなど）の吸入：20分ごとに反復可能 ③副腎皮質ステロイドの全身投与：中等度以上で早期に開始 ④必要に応じて抗コリン薬吸入、アミノフィリン点滴、アドレナリン皮下注（高度・重篤で考慮） ⑤改善しなければ集中治療室での管理、気管挿管・人工呼吸
アスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息、AERD）
・成人喘息の約5〜10％を占め、成人発症・女性に多い。小児にはまれである。 ・好酸球性副鼻腔炎や鼻茸、嗅覚障害を高率に合併する。 ・アスピリンに限らず、COX-1阻害作用を持つNSAIDs全般（内服・坐剤・貼付剤も含む）で発作が誘発される。COX-1阻害によりアラキドン酸代謝がリポキシゲナーゼ系に傾き、システイニルロイコトリエンが過剰産生されることが機序と考えられている。 ・注射用ステロイドのうちコハク酸エステル型で過敏症状が出ることがあり、リン酸エステル型を緩徐に投与する。 ・解熱鎮痛にはアセトアミノフェン（少量）や選択的COX-2阻害薬が比較的安全とされるが、慎重に用いる。
POINT
・呼気性wheezes＋アレルギー性鼻炎＋かぜを契機とした増悪 → 気管支喘息の急性増悪。 ・解熱薬で呼吸困難の既往 → アスピリン喘息を疑い、NSAIDsは禁忌。 ・中等度以上の増悪（SpO2 95％以下、会話困難など）では、酸素投与・SABA反復吸入とともにステロイド全身投与を早期に行う。 ・アスピリン喘息ではコハク酸エステル型ステロイドの急速静注を避け、リン酸エステル型を点滴でゆっくり投与する。 ・人工呼吸は薬物療法に反応しない重篤例に限る。