携帯電話をかじる発熱患者―側頭葉が語る単純ヘルペス脳炎
第110回医師国家試験 A問題 第22問
国試問題にチャレンジ
62歳の女性。失見当のため来院した。7日前から歯痛があり食欲不振となり，3日前から頭痛が出現した。今朝，自宅にいるのにコンビニの中と勘違いし，携帯電話をまんじゅうと思いかじりついたため，心配した家族に伴われて受診した。意識レベルはJCSⅠ-3。身長156 cm，体重45 kg。体温38.2℃。脈拍76/分，整。血圧108/60 mmHg。呼吸数18/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。場所と時間の見当識障害がある。言語理解と物品呼称が障害されている。項部硬直を軽度に認める。脳神経，運動系および感覚系の異常を認めない。手に持ったものは何でも口に入れようとする。血液所見：赤血球410万，Hb 13.1 g/dL，Ht 40％，白血球6,600，血小板31万。血糖96 mg/dL。CRP 0.2 mg/dL。脳脊髄液所見：初圧230 mmH2O（基準70～170），外観は無色透明，細胞数74/mm3（基準0～2）（単核球96％，多形核球4％），蛋白62 mg/dL（基準15～45），糖60 mg/dL（基準50～75）。頭部MRIの拡散強調冠状断像を別に示す。 原因として考えられる病原体はどれか。
- a.結核菌
- b.リステリア
- c.JCウイルス
- d.クリプトコックス
- e.単純ヘルペスウイルス
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
急性の発熱と頭痛に意識障害、異常行動、失語が加われば、髄膜炎にとどまらず脳炎を考えます。単核球優位の細胞増加、蛋白の軽度上昇、糖正常という髄液はウイルス性の典型で、片側の側頭葉内側から島回の病変と、感覚性失語や口唇傾向などの側頭葉・辺縁系症状がそろえば単純ヘルペス脳炎が最も考えられます。髄液糖が低下していれば結核性・真菌性・細菌性を、免疫不全に伴う皮質下白質の多発病変であればJCウイルスによる進行性多巣性白質脳症を考えます。確定診断は髄液HSV-DNA PCRですが、致死率が高く後遺症も重いため、疑った時点で結果を待たずにアシクロビル点滴静注を開始することが重要です。症状・髄液・画像の3つを組み合わせて病原体を絞り込む考え方は、中枢神経感染症の診療全般に通じる基本です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・経過：7日前に歯痛と食欲不振、3日前に頭痛が始まり、当日に失見当識と異常行動が出た。約1週間の急性の経過である。 ・意識・精神症状：JCS I-3の軽い意識障害がある。場所と時間の見当識障害もあり、自宅をコンビニと取り違えている。携帯電話をまんじゅうと思ってかじる、手に持った物を何でも口に入れようとするといった行動がみられる。後者は口唇傾向で、両側の側頭葉内側（扁桃体など）の障害で起こるKlüver-Bucy症候群の一症状とされる。 ・言語：言語理解と物品呼称が障害されている。優位半球（多くは左）の側頭葉の障害を示唆する感覚性失語の所見である。 ・髄膜刺激症状と発熱：38.2℃の発熱、頭痛、軽度の項部硬直がある。 ・巣症状：脳神経、運動系、感覚系には異常がない。 ・血液検査：白血球6,600/μL、CRP 0.2 mg/dLと炎症反応はほとんどない。細菌感染よりウイルス感染に合う。血糖は96 mg/dL。 ・脳脊髄液検査：初圧230 mmH2Oで上昇している。外観は無色透明。細胞数74/mm³で単核球が96％を占める。蛋白62 mg/dLと軽度上昇し、糖は60 mg/dLで正常である（髄液糖÷血糖＝約0.6）。単核球優位の細胞増加、軽度の蛋白上昇、糖正常という組み合わせは、ウイルス性の髄膜炎・脳炎の典型的なパターンである。 ・頭部MRI拡散強調像（冠状断）：左側頭葉の内側部から島回にかけて高信号域があり、反対側には明らかな異常がない。片側の側頭葉内側と島回に病変があるのは、単純ヘルペス脳炎に典型的な分布である。
診断へのプロセス
発熱と頭痛に意識障害・精神症状（見当識障害、異常行動）が加わっており、髄膜炎にとどまらず脳実質が障害されている（脳炎）と判断できる。髄液所見からはウイルス性が考えられる。症状（感覚性失語、口唇傾向）と画像（側頭葉内側・島回の高信号）は、いずれも側頭葉・辺縁系の病変を示している。これらから単純ヘルペス脳炎と診断する。
設問の考え方
髄膜炎・脳炎の起因病原体は、髄液所見（細胞の種類、糖、蛋白）、免疫状態、画像での病変の分布を組み合わせて絞り込む。本例のように免疫不全のない成人で、急性発症のウイルス性髄液所見と側頭葉病変がある場合は、単純ヘルペスウイルスをまず考える。単純ヘルペス脳炎は治療が遅れると死亡や重い後遺症につながるため、疑った時点で確定を待たずにアシクロビルの点滴静注を始めることが重要である。
選択肢考察
- ×a. 結核菌
結核性髄膜炎は数週かけてゆっくり進む亜急性の経過をとることが多い。髄液は単核球（リンパ球）優位の細胞増加を示す点はウイルス性に似るが、糖が明らかに下がり（髄液糖/血糖比が0.5未満のことが多い）、蛋白は100 mg/dLを超えて大きく上がることが多い。ADA（アデノシンデアミナーゼ）の上昇も参考になる。画像では脳底部の髄膜の造影増強、水頭症、脳梗塞（血管炎による）、結核腫などがみられる。本例の髄液糖正常、蛋白の軽度上昇、側頭葉内側の病変とは合わない。
- ×b. リステリア
Listeria monocytogenesはグラム陽性桿菌で、新生児、高齢者、妊婦、細胞性免疫が低下した人（ステロイド使用、悪性腫瘍、移植後など）に髄膜炎や菱脳炎（脳幹脳炎）を起こす。細菌性髄膜炎なので、髄液は多形核球優位のことが多く（単核球優位になることもある）、糖低下と蛋白上昇を伴い、血液ではCRPなどの炎症反応が上がる。本例は免疫低下の背景がなく、CRPがほぼ正常で、髄液糖も正常なので合わない。
- ×c. JCウイルス
JCウイルスは、免疫が落ちたとき（HIV感染症、血液悪性腫瘍、免疫抑制薬・生物学的製剤の使用など）に再活性化して進行性多巣性白質脳症（PML）を起こす。MRIでは皮質下白質を中心に左右非対称の多発性病変がみられ、通常は造影効果や浮腫に乏しい。片麻痺、失語、視野障害、認知機能低下などの巣症状が数週から数か月かけて進行し、発熱や髄膜刺激症状、髄液の細胞増加はほとんどない。本例の急性の発熱、髄膜刺激症状、髄液細胞増加、皮質を主体とする側頭葉病変とは合わない。
- ×d. クリプトコックス
Cryptococcus neoformansは真菌で、HIV感染症、悪性腫瘍、膠原病、ステロイド使用、糖尿病などを背景に、亜急性から慢性の髄膜炎を起こす（免疫正常者に起こることもある）。髄液は初圧の著明な上昇、単核球優位の細胞増加、糖低下、蛋白上昇を示し、墨汁染色での莢膜をもつ菌体の確認やクリプトコックス抗原の検出で診断する。画像では基底核の血管周囲腔の拡大（ゼラチン様偽嚢胞）や結節性病変がみられることがある。本例の急性経過、髄液糖正常、側頭葉内側の病変とは合わない。
- ○e. 単純ヘルペスウイルス
単純ヘルペス脳炎は、原因を特定できる散発性ウイルス脳炎の中で最も多い。成人では多くが1型（HSV-1）による。三叉神経節などに潜伏していたウイルスの再活性化が主な原因と考えられ、側頭葉内側、島回、前頭葉眼窩面などの辺縁系を好んで侵す。本例は、発熱・頭痛・髄膜刺激症状に、意識障害、感覚性失語、口唇傾向などの側頭葉・辺縁系症状を伴う。髄液は単核球優位の細胞増加、軽度の蛋白上昇、糖正常であり、MRI拡散強調像で左側頭葉内側から島回に高信号がある。これらはすべて単純ヘルペス脳炎に合致する。確定診断は髄液のPCRによるHSV-DNAの検出で行うが、結果を待たずにアシクロビル点滴静注を始める。
単純ヘルペス脳炎の要点
・病原体：成人では主にHSV-1。新生児ではHSV-2（産道感染）が多く、全身播種を伴うこともある。 ・症状：発熱、頭痛、意識障害、けいれん、異常行動・人格変化、失語（優位半球の病変）、記憶障害などが急性に出現する。 ・髄液：単核球優位の細胞増加（数十から数百/mm³）、蛋白の軽度から中等度の上昇、糖は正常。出血性壊死を反映して赤血球やキサントクロミーがみられることもある。発症早期は細胞数が正常のこともある。 ・診断：髄液PCRでHSV-DNAを検出する。発症ごく早期は偽陰性となることがあり、疑いが強ければ数日後に再検する。 ・画像：MRIで、片側（ときに両側非対称）の側頭葉内側、島回、前頭葉眼窩面に、T2強調像・FLAIR像で高信号を示す。拡散強調像は早い時期から異常を捉えやすい。CTは初期には異常がはっきりしないことが多い。 ・脳波：側頭部を中心とする周期性一側性てんかん形放電（PLEDs、現在はLPDsともいう）がみられることがある。 ・治療：アシクロビル10 mg/kgを8時間ごとに点滴静注し、通常14〜21日間続ける。腎障害を防ぐため十分に水分を補給する。脳浮腫や頭蓋内圧亢進に対する管理、けいれんの治療も行う。 ・予後：治療しなければ致死率は約70％と高い。治療しても記憶障害、人格変化、てんかんなどの後遺症が残ることが多い。 ・その他：治療後に抗NMDA受容体抗体などによる自己免疫性脳炎が続いて起こることがある。
髄液所見による髄膜炎の鑑別
・細菌性：多形核球優位、糖は著明に低下、蛋白は著明に上昇、外観は混濁 ・ウイルス性：単核球優位、糖は正常、蛋白は正常から軽度上昇、外観は水様透明 ・結核性：単核球優位、糖は低下、蛋白は著明に上昇、ADAが上昇、放置するとフィブリン析出 ・真菌性（クリプトコックス）：単核球優位、糖は低下、蛋白は上昇、初圧が著明に上昇、墨汁染色で菌体を確認
側頭葉・辺縁系の症状
・Klüver-Bucy症候群：両側の側頭葉内側（扁桃体）の障害で起こる。口唇傾向（何でも口に入れる）、情動の平板化（恐怖心の低下）、性行動の亢進、視覚失認、過度の注意転導などがみられる。 ・海馬が障害されると前向性健忘が起こる。 ・優位側の側頭葉が障害されると感覚性失語（言語理解の障害）が起こる。
鑑別に挙がる辺縁系脳炎
・HHV-6脳炎：造血幹細胞移植後など免疫不全の患者に多い。 ・抗NMDA受容体脳炎：若い女性に多く、卵巣奇形腫を合併することがある。 ・傍腫瘍性辺縁系脳炎：肺小細胞癌などに伴う。 いずれも側頭葉内側に病変がみられることがあり、画像だけでは区別が難しい。
POINT
・急性の発熱と頭痛に、意識障害・異常行動・失語が加われば脳炎を考える。 ・単純ヘルペス脳炎の好発部位は側頭葉内側、島回、前頭葉眼窩面（辺縁系）で、片側優位のことが多い。 ・ウイルス性の髄液所見：単核球優位の細胞増加、蛋白の軽度上昇、糖正常。 ・糖が低下していれば、細菌性、結核性、真菌性を考える。 ・確定診断は髄液HSV-DNA PCR。疑った時点でアシクロビル点滴静注を始める（結果を待たない）。 ・口唇傾向は、側頭葉内側の障害によるKlüver-Bucy症候群の一症状。