息切れだけが心不全じゃない―「ヒュー」という吸気の音はどこから来るのか

患者背景の整理

・64歳男性。2年前の脳梗塞の後遺症で左上下肢が完全麻痺しており、在宅療養中である。 ・移動は家族介助の車椅子で、日常生活動作（ADL）は大きく低下している。 ・5年前から心房細動と心不全に対して内服治療を受けている。 ・食事中に時々咳き込むことがあり、脳梗塞後遺症による嚥下障害（誤嚥しやすい状態）が疑われる。

設問の考え方

在宅で慢性心不全の患者を診ていく際、増悪の兆しを早くつかむことが重要である。心不全の増悪は、大きく次の二つの面から現れる。 ①うっ血（血液や水分が心臓の手前に滞る）による症状・所見：左心系のうっ血では肺うっ血による呼吸困難・起坐呼吸・発作性夜間呼吸困難・肺のラ音、右心系のうっ血では体液貯留による体重増加・下腿浮腫・頸静脈怒張・肝腫大など。 ②低心拍出（全身へ送り出す血液が足りない）による症状：易疲労感、倦怠感、四肢冷感、尿量減少など。 選択肢のうちこれらのどちらにも当てはまらないものを選べばよい。吸気性喘鳴（stridor）は喉頭や気管といった太い気道（上気道〜中枢気道）が狭くなったときに生じる音であり、心不全の増悪とは結びつかない。

本例の注意点

ADLが低く活動量が少ない患者では、「階段で息が切れる」といった労作時の症状が出にくく、心不全が進んでも自覚症状として表れにくい。そのため体重の推移、浮腫、呼吸の状態など、客観的な所見を定期的に確認することが特に大切になる。また本例は誤嚥のリスクが高く、呼吸状態の悪化をみたときは心不全増悪と誤嚥性肺炎の両方を考える必要がある。

心不全の症状・所見の整理

・左心不全（肺うっ血）：労作時呼吸困難、起坐呼吸、発作性夜間呼吸困難、咳嗽、ピンク色の泡沫状痰、肺底部の断続性ラ音、呼気性喘鳴（心臓喘息）、III音（心室充満の亢進を示す過剰心音） ・右心不全（体静脈うっ血）：体重増加、下腿浮腫、頸静脈怒張、肝腫大、腹水、食欲不振・腹部膨満感（消化管のうっ血） ・低心拍出：易疲労感、倦怠感、四肢冷感、尿量減少、意識レベルの低下

NYHA（ニューヨーク心臓協会）心機能分類

I度：身体活動に制限なし。II度：軽度の制限があり、日常的な活動で症状が出る。III度：高度の制限があり、日常的な活動より軽い活動で症状が出る。IV度：安静時にも症状があり、わずかな活動で増悪する。 本例のように活動量の少ない患者では、労作による症状でNYHA分類を評価しにくい点に注意する。

喘鳴の分類

・吸気性喘鳴（stridor）：胸郭外の上気道（喉頭、声門下、頸部気管）の狭窄。吸気時に気道内が陰圧となり狭窄部がさらに狭まるため吸気で目立つ。 ・呼気性喘鳴（wheeze）：胸郭内の気道（気管支）の狭窄。呼気時に胸腔内圧が上がって気道が圧迫されるため呼気で目立つ。気管支喘息、COPD、心臓喘息などでみられる。

在宅での心不全管理

毎日の体重測定、浮腫・呼吸状態の観察、塩分・水分の管理、服薬の継続が基本となる。数日間で約2 kg以上の体重増加は増悪を疑う目安として用いられることが多い。