「打つ場所」が命を分ける―アナフィラキシーのアドレナリンはなぜ太ももに筋注なのか

アナフィラキシーは、アレルゲンなどの曝露後に急速に発症し、皮膚・粘膜、呼吸器、循環器、消化器など複数の臓器に症状が出る、生命を脅かしうる全身性の過敏反応である。血圧低下や意識障害を伴うものをアナフィラキシーショックと呼ぶ。 治療の第一選択薬はアドレナリンであり、診断したら（あるいは強く疑ったら）ためらわずに直ちに投与する。アドレナリンは、α1受容体刺激による末梢血管収縮で血圧を上げ、粘膜浮腫を軽減する。β1受容体刺激で心収縮力と心拍数を高め、β2受容体刺激で気管支を拡張させる。さらにマスト細胞（肥満細胞）からのメディエーター放出を抑える作用もある。 投与経路として推奨されるのは筋肉内注射であり、部位は大腿前外側部（外側広筋）が標準である。骨格筋は血流が豊富なため吸収が速く、皮下注射よりも短時間で血中濃度が最大に達する。皮下組織では、アドレナリン自身の血管収縮作用によって局所の血流が低下し、吸収がかえって遅くなる。また、静脈内投与と比べると不整脈や過度の血圧上昇などの重篤な副作用が起こりにくく、静脈路の確保を待たずにその場ですぐ投与できる点も利点である。 本問では、ショック状態であっても心停止に至っていない段階での初期投与経路を問うており、筋肉内が適切である。

アナフィラキシーの初期対応

1. 助けを呼び、バイタルサイン（意識、呼吸、循環、皮膚）を評価する。原因と考えられる薬剤の投与などは直ちに中止する。 2. アドレナリン0.01 mg/kgを大腿前外側部に筋注する（成人最大0.5 mg、小児最大0.3 mg）。改善がなければ5〜15分ごとに反復する。 3. 体位: 仰臥位にして下肢を挙上する。呼吸困難が強い場合は楽な姿勢（上体を起こすなど）とし、嘔吐がある場合は回復体位とする。急に立たせたり座らせたりしない（循環血液量が急に減って心停止を招くことがある）。 4. 高流量酸素投与、静脈路確保と細胞外液（生理食塩水など）の急速輸液を行う。 5. 補助的治療: 抗ヒスタミン薬（皮膚症状の緩和）、β2刺激薬吸入（気管支攣縮）、副腎皮質ステロイド（二相性反応の予防を期待して用いられることがあるが、効果の根拠は限られる）。いずれもアドレナリンの代わりにはならない。 6. 二相性反応（いったん改善したあと数時間後に症状が再燃すること）があるため、一定時間の経過観察を行う。

特殊な状況

・β遮断薬内服中の患者はアドレナリンが効きにくいことがあり、グルカゴン静注が考慮される。 ・アドレナリンの静脈内投与（持続投与など）は、筋注と輸液で改善しない難治例に、心電図・血圧モニター下で慣れた医師が行う。不整脈や高血圧などの副作用に注意する。 ・心停止に至った場合は通常の心肺蘇生のアルゴリズムに従い、アドレナリンを静脈内または骨髄内投与する（1 mgを3〜5分ごと）。

投与経路の比較

・筋肉内: アナフィラキシーの第一選択。吸収が速く、安全で、すぐ実施できる。 ・皮下: 吸収が遅く、現在は推奨されない。 ・静脈内/骨髄内: 心停止や難治性ショックで用いる。 ・気管内: 蘇生時の代替経路（推奨度は低い）。