子宮口7 cm、SP＋3 cm―内診所見を「翻訳」して分娩の現在地を読む

所見の整理

・25歳初産婦、妊娠39週6日の正期産。陣痛発来で入院。 ・陣痛: 周期2分30秒、発作持続時間70秒。子宮口7 cm開大時の平均的な値(周期約3分、持続約70秒)に近く、正常範囲である。 ・内診: 子宮口7 cm開大、展退度80%、児頭下降度SP+3 cm、頸部は軟、子宮口の位置は前方。Bishopスコアは開大3点+展退3点+下降度3点+硬度2点+位置2点=13点で、頸管の熟化は十分である。 ・卵膜を介して児頭の縫合を触れる: 卵膜が残っており、まだ破水していない。 ・矢状縫合が1時-7時方向(斜め)に走り、子宮口の中央に小泉門を触れ、大泉門は触れない: 児頭は十分に屈曲しており(屈位)、後頭が先進している。矢状縫合が骨盤の斜径に一致していることから、第2回旋(内回旋)の途中と考えられる。

考え方

子宮口が全開大(10 cm)に達していないので、分娩第1期(開口期)である。陣痛の強さ・頻度は正常、回旋も正常で、正常な分娩経過にあると判断できる。 児頭の下降度は坐骨棘間線を基準(SP±0)として、それより上をマイナス、下をプラスとしてcm単位で表す。児頭の最大周囲径(屈位では小斜径周囲)が骨盤入口面を通過した状態を嵌入(engagement)といい、このとき児頭の先端(骨性先進部)はおおむね坐骨棘の高さ(SP±0付近)に達している。本例はSP+3 cmと坐骨棘より3 cm下まで下降しており、児頭は確実に嵌入している。 各選択肢を、破水の有無、胎勢(屈位か反屈位か)、陣痛の評価、分娩期の区分、児頭下降度という観点から一つずつ検討すればよい。

分娩の時期区分

・分娩第1期(開口期): 分娩開始(陣痛周期が10分以内、または1時間に6回以上の陣痛)から子宮口全開大まで。初産婦で約10～12時間、経産婦で約4～6時間。 ・分娩第2期(娩出期): 子宮口全開大から児娩出まで。初産婦で約1～2時間、経産婦で約30分～1時間。 ・分娩第3期(後産期): 児娩出から胎盤娩出まで。15～30分程度。

陣痛の評価(子宮口開大度別)

平均的な陣痛: 4～6 cmで周期約3分・持続約70秒、7～8 cmで周期約3分・持続約70秒、9～10 cm(第2期)で周期約2分・持続約60秒。 過強陣痛: 周期が4～6 cmで1分30秒以内、7～8 cmおよび9 cm以降で1分以内、または持続時間が4～8 cmで2分以上、9 cm以降で1分30秒以上。 微弱陣痛: 周期が4～6 cmで6分30秒以上、7～8 cmで6分以上、9 cm以降で初産婦4分以上・経産婦3分30秒以上、または持続時間が4～8 cmで40秒以内、9 cm以降で30秒以内。

Bishopスコア(頸管成熟度)

開大度(0 cm/1～2 cm/3～4 cm/5 cm以上=0/1/2/3点)、展退度(0～30%/40～50%/60～70%/80%以上=0/1/2/3点)、児頭下降度(SP-3/-2/-1～0/+1以上=0/1/2/3点)、頸部の硬度(硬/中/軟=0/1/2点)、子宮口の位置(後方/中央/前方=0/1/2点)の合計13点満点。9点以上で頸管が熟化していると判断し、分娩誘発の成功が期待できる。

胎位・胎向・胎勢

・胎位: 児の縦軸と子宮の縦軸の関係(頭位、骨盤位、横位)。 ・胎向: 児背(頭位では後頭)が母体の左にあれば第1、右にあれば第2。 ・胎勢: 屈位(後頭位)か反屈位(前頭位、額位、顔位)か。

正常分娩の回旋(第1頭位の場合)

・第1回旋: 骨盤入口で児頭が屈曲し、小泉門が先進する(屈曲)。 ・第2回旋: 骨盤内で児頭が回旋し、矢状縫合が横径から斜径を経て縦径に一致し、後頭が母体前方(恥骨側)を向く(内回旋)。 ・第3回旋: 項部が恥骨弓下を支点として児頭が伸展し、娩出される(伸展)。 ・第4回旋: 娩出後、児頭が母体の大腿方向へ向きを変え、肩甲が縦径に一致する(外回旋)。

嵌入と児頭下降度

児頭最大周囲径が骨盤入口面を通過した状態を嵌入(固定)という。初産婦では分娩開始前(妊娠末期)に嵌入していることが多いが、経産婦では分娩開始後に嵌入することが多い。初産婦で分娩開始時に児頭が浮動している場合は児頭骨盤不均衡(CPD)を疑う。