「正常」の中に一つだけ―健診データから見抜く、本当に必要な生活指導

所見の整理

・体格: BMI=52÷(1.55×1.55)≒21.6で普通体重。腹囲63 cmは女性のメタボリックシンドローム基準(90 cm以上)を大きく下回る。 ・血圧: 144/92 mmHg。診察室血圧で収縮期140～159 mmHgかつ/または拡張期90～99 mmHgに当たり、I度高血圧に分類される(本来は日を変えて複数回測定し、家庭血圧も参考に確定する)。 ・食塩摂取量: 24時間蓄尿から推定11 g/日。高血圧患者に推奨される6 g/日未満を大きく上回っている。 ・飲酒: ビール350 mL(アルコール度数5%として純アルコール約14 g)を2日に1回であり、1日平均では約7 gにすぎない。 ・肝機能(AST、ALT、γ-GTP)、脂質(トリグリセリド、LDL-C、HDL-C)、血糖はすべて基準範囲内。尿蛋白・尿糖も陰性。

考え方

本例で異常といえるのは血圧の上昇と食塩の過剰摂取のみであり、その他の代謝指標は正常である。したがって、本態性のI度高血圧に対し、生活習慣の修正の中でも本例に当てはまる「減塩」を指導するのが妥当である。 高血圧治療ガイドライン(日本高血圧学会)では、高血圧と判断したらまず生活習慣の修正を行い、脳心血管病リスクに応じて薬物療法の要否を判断する。本例は女性・65歳未満で、糖尿病、脂質異常症、喫煙、蛋白尿などの他の危険因子や臓器障害を認めず、低リスクに相当すると考えられる。低～中等リスクでは、まず生活習慣の修正を行い、一定期間(低リスクではおおむね3か月、中等リスクではおおむね1か月)後に降圧が不十分であれば薬物療法を検討する。 生活習慣修正の項目のうち、本例で該当するのは食塩制限のみであり、体重、飲酒、脂質・糖代謝は是正の必要がない。「異常のある項目に対して、根拠のある指導を行う」という視点で選択肢を判断する。

成人の血圧分類(診察室血圧、日本高血圧学会 高血圧治療ガイドライン2019)

・正常血圧: <120 かつ <80 mmHg ・正常高値血圧: 120～129 かつ <80 mmHg ・高値血圧: 130～139 かつ/または 80～89 mmHg ・I度高血圧: 140～159 かつ/または 90～99 mmHg ・II度高血圧: 160～179 かつ/または 100～109 mmHg ・III度高血圧: ≧180 かつ/または ≧110 mmHg 家庭血圧では135/85 mmHg以上を高血圧とする。

生活習慣の修正項目(高血圧治療ガイドライン)

・食塩制限: 6 g/日未満 ・野菜・果物の積極的摂取(重篤な腎障害がある場合は高カリウム血症に注意)、飽和脂肪酸・コレステロールの摂取を控える、多価不飽和脂肪酸・低脂肪乳製品の積極的摂取 ・適正体重の維持: BMI 25未満 ・運動療法: 軽強度の有酸素運動を中心に、定期的に(毎日30分以上を目標に)行う ・節酒: エタノールとして男性20～30 mL/日以下、女性10～20 mL/日以下 ・禁煙(受動喫煙の防止も含む) 複数の項目を組み合わせると降圧効果が大きくなる。

食塩摂取の目標値

・日本高血圧学会: 高血圧患者は6 g/日未満 ・日本人の食事摂取基準: 一般成人の目標量は男性7.5 g/日未満、女性6.5 g/日未満(2020年版以降。本問出題時の2015年版では男性8.0 g未満、女性7.0 g未満) ・WHO: 5 g/日未満 日本人の平均食塩摂取量は約10 g/日前後であり、まだ目標との隔たりが大きい。

食塩摂取量の評価法

24時間蓄尿による尿中ナトリウム排泄量の測定が最も信頼性が高い。食塩相当量(g)≒尿中Na排泄量(mEq/日)÷17で換算できる。随時尿から推定する簡便法もある。

特定健康診査

40～74歳の医療保険加入者を対象に、メタボリックシンドロームに着目して行われる健診である(高齢者の医療の確保に関する法律に基づき、医療保険者に実施義務がある)。腹囲・BMIに加え、血圧・脂質・血糖・喫煙歴からリスクを判定し、特定保健指導(動機付け支援・積極的支援)の対象者を選定する。