浅い傷の奥にあるもの―自傷で来た患者に「まず聞くべきこと」

所見の整理

・66歳男性、町工場の経営者。高齢男性・自営業者であり、経済的・社会的ストレスを抱えやすい背景がある。 ・左手首の切創を自ら作ったことを認めているが、「気付いたら切っていた」と述べ、経緯をうまく説明できない。 ・言葉数が少なく、表情は陰うつである。 ・創は浅く止血しており、身体的な緊急性は低い。

考え方

自傷行為と抑うつ的な表情・寡言から、まずうつ病が疑われる。「気付いたら」という表現からは、焦燥に駆られた衝動的行為や、解離性障害のような意識・記憶の障害も鑑別に挙がるが、この時点の情報だけでは診断はつかない。 高齢男性、自営業、自傷行為の存在はいずれも自殺の危険因子であり、今回の手首の切創は自殺企図の一端、あるいは助けを求めるサインである可能性を考えなければならない。傷が浅いからといって処置だけで帰宅させてはならない。 身体的処置が済んだ段階で最初に必要なのは、現在の精神状態を把握することである。具体的には、抑うつ気分、興味・喜びの喪失、睡眠障害、食欲低下、意欲低下、集中困難、無価値感・罪責感、希死念慮などの有無と程度を本人に直接尋ねる。特に希死念慮(死にたい気持ち)については、具体的な計画や手段の準備があるかまで確認する。希死念慮を尋ねることで自殺を誘発することはないとされ、むしろ率直に尋ねることが推奨されている。 こうした評価によって自殺の危険度を見積もり、その結果に基づいて家族への連絡、精神科への紹介、治療方針などを決めていく。つまり、評価が先、介入はその後という順序が本問の核心である。

自殺の主な危険因子

・過去の自殺企図・自傷行為(最も強い予測因子の一つ) ・精神疾患(うつ病、双極性障害、統合失調症、アルコール使用障害など) ・男性、高齢 ・喪失体験(死別、離婚、失業、経済的破綻、健康の喪失) ・社会的孤立、支援者の不在 ・身体疾患、慢性疼痛 ・自殺の家族歴 ・致死的手段へのアクセス 本例は高齢男性、自営業者、自傷行為ありと複数の因子を有する。

うつ病の主な症状(DSM-5の大うつ病エピソード)

抑うつ気分、興味または喜びの著しい減退、体重・食欲の変化、不眠または過眠、精神運動焦燥または制止、易疲労感・気力減退、無価値感・過剰な罪責感、思考力・集中力の減退、死についての反復思考・希死念慮・自殺企図。このうち抑うつ気分か興味・喜びの減退のいずれかを含む5項目以上が2週間以上続くことが診断の要件である。

高齢者のうつ病の特徴

抑うつ気分を自ら訴えにくく、身体愁訴(頭痛、倦怠感、食欲不振など)や不安・焦燥が前面に出やすい。認知機能低下と紛らわしいこともある(いわゆる仮性認知症)。焦燥感が強いと衝動的な自傷や自殺企図に至りやすい。

自殺の危険がある患者への対応の基本

・希死念慮は率直に尋ねる。尋ねることで自殺を誘発することはない。 ・自殺の計画の具体性、手段の準備、過去の企図歴を確認し危険度を評価する。 ・批判や説教をせず、話を傾聴し共感的に接する。 ・危険度が高ければ一人にせず、家族など支援者の協力を得て、速やかに精神科につなぐ。必要に応じて入院も検討する。 ・ゲートキーパーの役割として「気づき、声かけ、傾聴、つなぎ、見守り」が挙げられる。