痛くなる前に飲む―「時刻を決めて」が支えるがん疼痛治療の基本

がん疼痛に対する薬物療法の基本原則を問う問題である。基礎となるのは世界保健機関（WHO）が1986年に公表した「WHO方式がん疼痛治療法」で、本問の出題当時は次の5原則として教えられていた。 ①経口的に（by mouth） ②時刻を決めて規則正しく（by the clock） ③除痛ラダーに沿って効力の順に（by the ladder） ④患者ごとの個別的な量で（for the individual） ⑤そのうえで細かい配慮を（attention to detail） 3段階除痛ラダーは、痛みの強さに応じて鎮痛薬を段階的に選ぶための目安である。 ・第1段階（軽度の痛み）：非オピオイド鎮痛薬（NSAIDs〈非ステロイド性抗炎症薬〉、アセトアミノフェン） ・第2段階（軽度～中等度の痛み）：弱オピオイド（コデインなど）を追加 ・第3段階（中等度～高度の痛み）：強オピオイド（モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、ヒドロモルフォンなど）に切り替える どの段階でも非オピオイド鎮痛薬は継続でき、神経障害性疼痛などには鎮痛補助薬を併用する。 なお、WHOは2018年にガイドラインを改訂し、基本原則から「除痛ラダーに沿って」を外して4原則とした。ラダーは教育上の目安として残されているが、痛みの強さに応じて最初から適切な鎮痛薬を選ぶことが重視されるようになっている。 これらの原則に照らすと、「時刻を決めて投与する」が正しい。持続する痛みに対して、痛くなってから飲む頓用だけで対応すると、血中濃度が下がるたびに痛みがぶり返す。薬効が切れる前に定時で次の投与を行うことで血中濃度を有効域に保ち、痛みのない状態を維持できる。

オピオイドの主な副作用と対策

・便秘：耐性がほとんど生じず、ほぼ必発である。投与開始と同時に下剤（浸透圧性下剤、刺激性下剤）を開始し、末梢性μオピオイド受容体拮抗薬（ナルデメジン）も用いられる。 ・悪心・嘔吐：投与初期に多く、数日～1、2週で耐性が生じやすい。必要に応じて制吐薬を用いる。 ・眠気：投与開始時や増量時に生じやすい。 ・呼吸抑制：痛みに見合った用量を守れば頻度は低い。過量時はナロキソンで拮抗する。

がん疼痛で用いる主な薬剤

・非オピオイド：NSAIDs、アセトアミノフェン ・弱オピオイド：コデイン、トラマドール ・強オピオイド：モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、ヒドロモルフォン、タペンタドール、メサドン ・腎機能障害ではモルヒネの活性代謝物（モルヒネ-6-グルクロニドなど）が蓄積しやすく、オキシコドンやフェンタニルが選ばれることが多い。

定時投与とレスキュー

経口モルヒネの場合、レスキュー1回量は1日量の約1/6（10～20%）を目安とする。レスキューの使用回数が多い場合は定時投与量を見直す。

依存の誤解

痛みのある患者に適切に用いた医療用麻薬で精神依存が問題になることはまれである。過度な依存の心配から投与をためらわないよう、患者・家族への説明も重要である。