出血か、炎症か、腫瘍か―病態から選ぶ内視鏡治療の正しい組合せ

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  小腸血管形成異常 ―― 硬化療法

   小腸血管形成異常（angiodysplasia、血管異形成）は粘膜下の拡張した毛細血管・静脈の集簇で、原因不明消化管出血の重要な原因である。カプセル内視鏡で発見し、バルーン内視鏡（ダブルバルーン小腸内視鏡など）下にアルゴンプラズマ凝固や高周波凝固で焼灼するのが一般的な治療である。硬化療法は静脈瘤を血栓化させるための手技であり、血管形成異常に対する標準治療ではない。

2. ×b.  胃潰瘍露出血管 ―― 粘膜切除術

   胃潰瘍の潰瘍底に露出血管を認める場合は、出血中または再出血の危険が高い状態であり、内視鏡的止血術の適応となる。方法はクリッピング、熱凝固（高周波凝固止血鉗子など）、HSE液や純エタノールの局注であり、これらを組み合わせることも多い。粘膜切除術（EMR）は早期癌や腺腫などの腫瘍性病変を切除する手技で、潰瘍出血の止血には用いない。むしろ潰瘍部を切除すれば穿孔の危険が大きい。

3. ○c.  大腸憩室出血 ―― クリッピング

   大腸憩室出血は、憩室の頸部やドーム部を走行する直細動脈（vasa recta）が破綻して起こる、無痛性の血便を特徴とする下部消化管出血である。高齢者、抗血栓薬やNSAIDs内服者に多い。自然止血することも多いが、大腸内視鏡で活動性出血や露出血管などの出血の痕跡（stigmata）を認めた場合は内視鏡的止血の適応となる。憩室の壁は筋層を欠き薄いため、穿孔の危険がある熱凝固より、機械的に血管を挟むクリッピングが標準的に用いられる。近年は憩室ごと吸引して縛る内視鏡的結紮術（EBL）も広く行われている。止血困難例では血管造影下の動脈塞栓術や手術を考慮する。

4. ×d.  大腸憩室炎 ―― 局注療法

   大腸憩室炎は憩室に生じた炎症で、腹痛・発熱・限局性圧痛を呈する。診断は主にCTで行い、治療は絶食・輸液・抗菌薬による保存療法が基本である。膿瘍形成時は経皮的ドレナージ、穿孔や汎発性腹膜炎では手術を行う。急性期の内視鏡検査は送気により穿孔を招くおそれがあるため避けるのが原則であり、局注療法（出血に対する止血手技）を行う対象ではない。

5. ×e.  胃静脈瘤 ―― アルゴンプラズマ凝固

   胃静脈瘤（特に胃穹窿部の孤立性静脈瘤）は血流量が多く太い短絡路（多くは胃腎シャント）を伴うことが多い。治療は内視鏡的硬化療法（組織接着剤のシアノアクリレート系薬剤や、オレイン酸エタノールアミンの注入）、またはバルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（BRTO）が中心である。アルゴンプラズマ凝固は表層の焼灼にとどまる手技で、静脈瘤の治療としては、食道静脈瘤の治療後に残る細い血管網を焼灼して再発を抑える地固め療法などに限られる。胃静脈瘤そのものの治療手段ではない。