白苔と異型リンパ球―「何もしない」が最善手になる伝染性単核球症

所見の整理

・19歳男性。1週間続く発熱と咽頭痛があり、近医で白血球増多を指摘されて紹介された。 ・両側扁桃の発赤・腫大と白苔（偽膜様の付着物）があり、滲出性の扁桃炎を呈している。 ・両側頸部に圧痛を伴う径2cmのリンパ節を複数触知する。圧痛があり両側性・多発性である点は、反応性（感染に伴う）リンパ節腫大を示唆する。 ・肋骨弓下に肝を2cm触知し、肝腫大がある。脾は触知しないが、超音波検査では脾腫を認めることも多い。 ・白血球26,000と著増しているが、その内訳はリンパ球75％、異型リンパ球15％とリンパ球系が中心で、好中球は合計8％にすぎない。貧血や血小板減少はない。 ・AST 202 U/L、ALT 268 U/L、LD 637 U/L、ALP 306 U/Lと肝胆道系酵素が上昇しているが、総ビリルビンは1.3 mg/dLと軽度の上昇にとどまり、明らかな黄疸はない。 ・CRPは0.9 mg/dLと軽度上昇にとどまる。

診断へのプロセス

若年者の発熱・滲出性扁桃炎・両側頸部リンパ節腫大・肝腫大に、リンパ球増多と異型リンパ球（10％以上が目安）、さらに肝機能障害が加わっている。これは伝染性単核球症（主にEpstein-Barr〈EB〉ウイルスの初感染による）の典型像である。 鑑別として、A群β溶血性連鎖球菌（溶連菌）による扁桃炎は白苔を伴うが、好中球優位の白血球増多とCRP高値を示しやすく、異型リンパ球増多や肝障害は目立たない。急性白血病では芽球の出現や貧血・血小板減少を伴うことが多いが本例ではない。悪性リンパ腫では硬く無痛性のリンパ節腫大が典型である。急性HIV感染症やサイトメガロウイルス感染症も伝染性単核球症様の症状を起こすため、必要に応じて検査で区別する。EBウイルス感染の確認には、VCA（ウイルスカプシド抗原）-IgM抗体陽性かつEBNA（EBウイルス核内抗原）抗体陰性といった抗体の組み合わせから初感染を判定する。

設問の考え方

伝染性単核球症は大部分が数週間で自然に軽快する疾患であり、EBウイルスに対する確立した抗ウイルス療法はない。重篤な合併症（気道閉塞、脾破裂、重症の血球減少、劇症肝炎、血球貪食症候群など）がない本例では、安静・解熱鎮痛薬・水分補給などの対症療法を行いながら経過観察するのが適切である。

伝染性単核球症の概要

・原因：大部分はEBウイルスの初感染。サイトメガロウイルス、HIV（急性感染）、ヒトヘルペスウイルス6型、トキソプラズマなどでも似た病像（伝染性単核球症様症候群）を呈する。 ・感染経路：主に唾液を介して感染する（キス病とも呼ばれる）。日本では乳幼児期に不顕性感染することが多いが、思春期以降に初感染すると典型的な症状を示しやすい。潜伏期はおよそ4〜6週と長い。 ・三主徴：発熱、咽頭扁桃炎（白苔を伴うことが多い）、頸部リンパ節腫大（後頸部に目立つことが多い）。 ・その他：肝脾腫、眼瞼浮腫、発疹など。

検査所見

・白血球増多（リンパ球優位）と異型リンパ球の出現。異型リンパ球はEBウイルスに感染したB細胞に反応して増殖した細胞傷害性T細胞である。 ・トランスアミナーゼ上昇などの肝機能障害が高頻度にみられる。 ・EBウイルス抗体：VCA-IgMは急性期に陽性化し、数か月で陰性化する。VCA-IgGは急性期から陽性となり、終生持続する。EBNA抗体は感染から数か月遅れて陽性化し、終生持続する。したがって「VCA-IgM陽性、EBNA抗体陰性」は初感染を示す。

治療と注意点

・対症療法（安静、解熱鎮痛薬、水分補給）が基本で、抗ウイルス薬は通常用いない。 ・扁桃腫大による気道閉塞、自己免疫性溶血性貧血、重度の血小板減少などではステロイドを検討する。 ・脾破裂はまれだが重篤な合併症であり、回復期まで腹部打撲や接触の多いスポーツを避ける。 ・アミノペニシリン系抗菌薬（アンピシリン、アモキシシリン）は発疹を誘発しやすいため避ける。

関連する重症病態

慢性活動性EBウイルス感染症（発熱・肝脾腫などが長期間持続し、EBウイルス感染細胞が増殖する）やEBウイルス関連血球貪食性リンパ組織球症は予後不良になりうる病態で、免疫化学療法や造血幹細胞移植が検討される。