上気道炎のあとに響く「ヒュー」―鉛筆の先が教えるクループ症候群

所見の整理

・2歳の男児。2日前から発熱と咳があり、上気道炎として治療されていたが、息が荒くなり喘鳴が出現した。 ・体温37.5℃と微熱程度で、咽頭は軽度に発赤している。重い全身症状や中毒的な外観の記載はない。 ・胸部聴診で吸気時の喘鳴（吸気性喘鳴：stridor）を聴取する。吸気時に目立つ喘鳴は、胸郭の外にある上気道（喉頭・声門下・頸部気管）が狭くなっていることを示す。呼気時に目立つ喘鳴（wheeze）が気管支喘息や細気管支炎など下気道の狭窄を示すのと対照的である。

画像所見

・頸部正面像（A）：声門下の気管の空気の帯が、上方に向かって先細りになっている。左右の壁が内側から狭まり、鉛筆の先のような形（pencil sign／steeple sign：尖塔のような形）を示す。声門下の粘膜が腫れて内腔が狭くなった像で、クループに特徴的である。 ・頸部側面像（B）：喉頭蓋は細く保たれ、急性喉頭蓋炎でみられる親指のような腫大（thumb sign）はない。上咽頭のアデノイドによる気道の圧排や、咽頭後壁の腫脹もない。気道内に、異物を示すX線不透過の陰影も見当たらない。

診断

上気道炎に続いて発症し、吸気性喘鳴を伴う。発熱は軽度で、正面像でpencil signを示し、側面像で喉頭蓋の腫大がない。以上から、ウイルス感染による声門下喉頭炎、すなわちクループ症候群が最も考えられる。典型例では、犬が吠えるような咳（犬吠様咳嗽）や嗄声（声がれ）も伴う。

クループ症候群の概要

・定義：喉頭（とくに声門下）を中心とする上気道の狭窄により、犬吠様咳嗽、嗄声、吸気性喘鳴、吸気性呼吸困難を示す病態の総称である。 ・原因：大部分はウイルス性（ウイルス性喉頭気管炎）で、パラインフルエンザウイルスが最も多い。このほか、RSウイルス、インフルエンザウイルス、アデノウイルス、ヒトメタニューモウイルス、新型コロナウイルスなどが原因になる。秋〜冬に多い。 ・非感染性：明らかな感染症状がなく、夜間に突然犬吠様咳嗽で発症し、短時間で改善しやすく、繰り返す型（痙性クループ）もある。アレルギーや胃食道逆流の関与が考えられている。 ・注意すべき細菌性疾患：急性喉頭蓋炎、細菌性気管炎（ウイルス性クループに続いて黄色ブドウ球菌などが感染し、気管内に膿性の偽膜ができる）、喉頭ジフテリア（予防接種の普及で現在はまれ）。いずれも頻度は低いが、致死的になりうるため見逃してはならない。

症状と重症度

軽症では、ときどきの犬吠様咳嗽と、泣いたときだけの吸気性喘鳴がみられる程度である。狭窄が進むと安静時にも喘鳴が出て、胸骨上窩・鎖骨上窩・肋間などの陥没呼吸、多呼吸、頻脈が出現する。さらに進むと、不穏、意識レベルの低下、チアノーゼを示す。重症度の評価には、喘鳴・陥没呼吸・呼吸音・チアノーゼ・意識状態を点数化するWestleyのクループスコアがよく用いられる。なお、呼吸が弱まって喘鳴が小さくなるのは、改善ではなく呼吸不全の進行のことがあり、注意を要する。

検査

診断は基本的に臨床症状で行う。頸部X線正面像の声門下狭窄（pencil sign／steeple sign）は特徴的な所見だが、必須ではない。非典型例で急性喉頭蓋炎・異物・咽後膿瘍などとの鑑別が必要なときに撮影する。

治療

・副腎皮質ステロイド（デキサメタゾンの単回内服または注射など）：軽症例を含めて投与し、声門下の浮腫を軽減する。症状の改善と、再受診や入院の減少に効果がある。 ・アドレナリン吸入：中等症〜重症例に用いる。血管を収縮させて粘膜の腫れを速やかに軽くするが、効果は数時間で切れ、症状が再び悪化すること（リバウンド）がある。そのため、吸入後は一定時間の経過観察が必要である。 ・酸素投与、必要時の気道確保（気管挿管）。 ・ウイルス性が大部分のため、抗菌薬は原則不要である。細菌感染が疑われる場合に限って用いる。 ・加湿（ミスト）療法は従来行われてきたが、有効性を示す根拠は乏しい。現在はステロイドが治療の中心である。患児を泣かせず落ち着かせることも、気道狭窄の悪化を防ぐうえで大切である。

吸気性喘鳴と呼気性喘鳴

・吸気性喘鳴（stridor）：胸郭外の上気道狭窄。クループ、急性喉頭蓋炎、喉頭軟化症、喉頭・気管異物、声帯麻痺、声門下狭窄など。 ・呼気性喘鳴（wheeze）：胸郭内の下気道狭窄。気管支喘息、細気管支炎、気管支異物など。