カリウムは細胞の内と外を行き来する―利尿薬と酸塩基で読み解く体液平衡

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  ADH不適合分泌症候群〈SIADH〉では体液量は減少している。

   SIADH（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone）は、血漿浸透圧が低いにもかかわらずADHの分泌が抑制されず、腎集合管で水の再吸収が続くことで水が体内に貯留し、希釈性の低Na血症をきたす病態である。貯留した水によって体液量はむしろ軽度に増加するが、体液量の増加に反応してナトリウム利尿（ナトリウム利尿ペプチドの分泌増加、アルドステロン抑制など）が起こるため、浮腫を生じるほどには増えず、臨床的には体液量は正常（ほぼ正常〜軽度増加）と評価される。体液量が減少している低Na血症（脱水、嘔吐・下痢、利尿薬、副腎不全など）とは区別しなければならない。

2. ×b.  炭酸脱水酵素阻害薬は代謝性アルカローシスをきたす。

   近位尿細管では、炭酸脱水酵素の働きにより、濾過されたHCO3−の大部分が再吸収される。アセタゾラミドなどの炭酸脱水酵素阻害薬はこの過程を妨げるため、HCO3−が尿中に失われ、血中HCO3−が低下する。その結果、アニオンギャップ正常（高Cl性）の代謝性アシドーシスをきたし、近位尿細管性アシドーシス（2型RTA）と同様の状態になる。遠位へのNa＋到達量の増加によりK＋排泄も増え、低K血症を伴いやすい。この性質を利用して、代謝性アルカローシスの補正に用いられることもある。

3. ×c.  ループ利尿薬は代謝性アシドーシスをきたす。

   ループ利尿薬（フロセミドなど）はHenleループ上行脚のNa＋-K＋-2Cl−共輸送体を阻害する。これにより、(1) Cl−に富む液が失われ細胞外液量が減少する（HCO3−は残るため相対的に濃縮される：濃縮性アルカローシス）、(2) 体液量減少によりRAASが活性化され、アルドステロンが集合管でのH＋とK＋の分泌を促す、(3) 集合管へのNa＋到達量と尿流量が増え、H＋・K＋の分泌がさらに増える。これらの結果、低K血症を伴う代謝性アルカローシスをきたす。サイアザイド系利尿薬も同様に代謝性アルカローシスと低K血症を起こす。

4. ○d.  代謝性アシドーシスは血清Kを上昇させる。

   代謝性アシドーシスでは、細胞外に増えたH＋が細胞内へ移動して緩衝される。このとき電気的中性を保つため、細胞内のK＋が細胞外へ移動し、血清K値が上昇する。この細胞外へのK＋移動は、塩酸（または塩化アンモニウム）負荷のような無機酸によるアシドーシスで目立ち、乳酸アシドーシスやケトアシドーシスなど有機酸によるアシドーシスでは比較的小さい（有機酸の陰イオンがH＋とともに細胞内へ入りやすいためと考えられている）。ただし、実際の血清K値はK＋の出入りの総和で決まる。下痢や尿細管性アシドーシス（近位型・遠位型）による代謝性アシドーシスでは、腸管や腎からK＋が失われるため、細胞外への移動があってもむしろ低K血症を伴うことが多い点に注意する。逆にアルカローシスではK＋が細胞内へ移動して血清Kは低下する。高K血症の鑑別では、こうした細胞内外の移動も考慮する。

5. ×e.  塩分負荷は血清Kを上昇させる。

   食塩（NaCl）を負荷すると、遠位尿細管・集合管へのNa＋到達量と尿流量が増え、Na＋の再吸収と引き換えにK＋の分泌が促進される方向に働く。一方で、Na＋の貯留により体液量が増えるとRAASが抑制されアルドステロンが減少するため、K＋分泌促進の効果は打ち消される。結果として血清Kは原則として大きく変化せず、むしろ低下しうることはあっても、上昇させることはない。血清Kを上昇させるのは、K＋を多く含む果物・生野菜の大量摂取、K製剤やRAAS阻害薬、腎機能障害などである。