「CHADS2」に脂質は入らない―心房細動の脳塞栓リスクを正しく数える

心房細動（atrial fibrillation：AF）では心房が規則的に収縮せず、特に左心耳（左心房から突き出た袋状の部分）で血流がよどんで血栓ができやすい。この血栓がはがれて脳動脈に流れ込み、血管を突然閉塞するのが心原性脳塞栓症である。AF患者すべてが同じ程度に脳塞栓を起こすわけではないため、どの患者に抗凝固療法（血液を固まりにくくする治療）を行うべきかを判断する目的で、塞栓症の起こりやすさを点数化する指標が作られている。その代表がCHADS2スコアである。 CHADS2スコアは、次の5項目の頭文字から名付けられている。 C：Congestive heart failure（心不全）1点 H：Hypertension（高血圧症）1点 A：Age（75歳以上）1点 D：Diabetes mellitus（糖尿病）1点 S2：Stroke/TIA（脳梗塞または一過性脳虚血発作の既往）2点 合計0〜6点で、点数が高いほど年間の脳梗塞発症率が上昇する。 本問は「リスクファクターでないもの」を選ぶ問題である。糖尿病、心不全、高血圧症、75歳以上はいずれもCHADS2スコアの構成項目であり、AF患者における心原性脳塞栓症の確立したリスク因子である。一方、脂質異常症はCHADS2スコアにも、より詳細なCHA2DS2-VAScスコアにも独立した項目として含まれていない。したがって正解はeである。

心原性脳塞栓症の特徴

心臓内でできた比較的大きな血栓が脳動脈を突然閉塞するため、発症は突発的で、日中の活動時に起こることが多い。側副血行路が発達する時間がないため梗塞巣は大きく、皮質を含む広範な梗塞となりやすく、重症で予後不良のことが多い。いったん詰まった血栓が溶けて再開通すると出血性梗塞を起こすことがある。脳梗塞全体の約3割を占め、その原因の大半はAFである。

CHADS2スコアと抗凝固療法（わが国のガイドライン）

CHADS2スコアが高いほど年間脳梗塞発症率は段階的に上昇する。日本循環器学会/日本不整脈心電学会（JCS/JHRS）の不整脈薬物治療ガイドライン（2020年改訂版）は、非弁膜症性AF（リウマチ性僧帽弁狭窄症や機械弁置換後を除くAF）の抗凝固療法の適応判断に、CHA2DS2-VAScスコアではなくCHADS2スコアを引き続き用いている。CHADS2スコア1点で直接経口抗凝固薬（DOAC：direct oral anticoagulant。かつてはNOAC＝新規経口抗凝固薬と呼ばれた）を推奨し、2点以上でDOACまたはワルファリンを推奨する。CHADS2スコア0点でも、心筋症、65〜74歳、血管疾患（心筋梗塞の既往、大動脈プラーク、末梢動脈疾患）があれば抗凝固療法を考慮してよいとされ、持続性・永続性AF、腎機能障害、低体重（50kg以下）、左房径拡大なども考慮しうる因子として挙げられている。女性であることは、わが国のデータで独立した危険因子と確認されていないとして採用されていない。なお僧帽弁狭窄症や機械弁を有する患者では、スコアにかかわらずワルファリンの適応となる（DOACは用いない）。

CHA2DS2-VAScスコア（欧米のガイドライン）

CHADS2スコア0点の「低リスク」患者の中にも塞栓症を起こす例があるため、より細かく層別化する目的で考案された。 C：心不全 1点 H：高血圧 1点 A2：75歳以上 2点 D：糖尿病 1点 S2：脳梗塞・TIA・血栓塞栓症の既往 2点 V：Vascular disease（心筋梗塞の既往、末梢動脈疾患、大動脈プラーク）1点 A：65〜74歳 1点 Sc：Sex category（女性）1点 欧米のガイドラインはこのスコアを主軸とし、男性2点以上・女性3点以上で抗凝固療法を推奨、男性1点・女性2点で考慮するとしてきた（欧州心臓病学会2020年版など）。欧州心臓病学会の2024年版では性別の項目を除いたCHA2DS2-VAスコアに改められ、2点以上で推奨、1点で考慮とされている。いずれのスコアでも脂質異常症そのものは項目に入っていない（動脈硬化性の血管疾患が既にあればVとして加点される）。

出血リスクとの兼ね合い

抗凝固療法は出血合併症を増やすため、HAS-BLEDスコア（高血圧、腎・肝機能障害、脳卒中、出血歴、不安定なINR、高齢、薬剤・アルコール）などで出血リスクも評価する。ただし出血リスクが高いことは、それだけで抗凝固療法を控える理由とはならず、是正可能な出血リスク因子への対処が重視される。

実臨床の課題

抗凝固療法の有効性は確立しているにもかかわらず、適応があるのに投与されていない患者や、服薬の自己中断・飲み忘れ、副作用による中止などが少なくない。ワルファリンはPT-INRによる用量調整や食事（ビタミンKを多く含む納豆など）・薬物相互作用への注意が必要であり、DOACは用量調整の手間が少ない一方で腎機能に応じた減量や服薬継続の支援が課題となる。