かぜ薬で突然おしっこが出ない―前立腺肥大症に潜む「抗コリン作用」の落とし穴

所見の整理

・74歳男性。半年前から尿線細小（尿の勢いが弱く細い）、頻尿、残尿感があり、近医で内服治療中であった。 ・明け方から尿意はあるのに排尿できず、下腹部痛を伴う。下腹部に弾性軟の腫瘤を触知し、導尿で症状が改善した。これは尿が膀胱に充満して出せない状態、すなわち急性尿閉であり、下腹部の腫瘤は拡張した膀胱そのものである。 ・直腸指診で前立腺は小鶏卵大（正常はクルミ〜栗の実大、約20 mL程度）に腫大し、弾性硬で、圧痛はない。表面や硬さに癌を疑わせる石様硬の結節の記載もない。 ・2日前から感冒様症状があり、市販の総合感冒薬を服用している。

診断へのプロセス

高齢男性で、排出症状（尿線細小、残尿感）と蓄尿症状（頻尿）が以前からあり、前立腺が弾性硬に腫大していることから、基礎疾患は前立腺肥大症と考えられる。圧痛や発熱がないので急性前立腺炎の合併は考えにくい。半年間の内服治療で何とか排尿できていたところに、2日前から総合感冒薬を飲み始め、その後に急性尿閉を来したという時間経過が重要である。

設問の考え方

問われているのは、この患者の排尿状態を悪化させた（尿閉の誘因となった）と考えられる薬剤である。市販の総合感冒薬には、鼻水・くしゃみを抑える目的で第一世代抗ヒスタミン薬（クロルフェニラミンなど）や、分泌抑制目的のベラドンナアルカロイド（ロートエキスなど）の抗コリン成分が配合されていることが多い。抗コリン作用は排尿筋（膀胱の平滑筋）の収縮を弱めるため、前立腺肥大症で尿道抵抗が高い患者では、膀胱の押し出す力と尿道の抵抗のバランスが崩れ、尿閉に陥りやすい。したがって抗コリン薬と抗ヒスタミン薬が該当する。一方、高血圧症や脂質異常症に対する常用薬、前立腺肥大症の治療薬は尿閉の原因とはならない。

前立腺肥大症の下部尿路症状

・排出症状（尿を出すときの症状）：尿線細小、尿勢低下、排尿開始の遅れ（遷延性排尿）、腹圧排尿、尿線途絶、尿閉。 ・蓄尿症状（尿をためるときの症状）：頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感。閉塞による膀胱の過活動が関与する。 ・排尿後症状：残尿感、排尿後尿滴下。

前立腺肥大症の尿閉を誘発する主な要因

・薬剤：抗コリン薬（ロートエキス、ブチルスコポラミン、過活動膀胱治療薬など）、第一世代抗ヒスタミン薬、三環系抗うつ薬、抗パーキンソン病薬（トリヘキシフェニジル）、抗精神病薬の一部。さらに感冒薬の鼻づまり改善成分であるエフェドリン類（メチルエフェドリン、プソイドエフェドリン）はα1受容体を刺激して膀胱頸部・前立腺の平滑筋を収縮させ、尿道抵抗を上げる。 ・生活要因：飲酒、長時間の排尿我慢、寒冷、便秘、長時間の座位。 総合感冒薬は抗ヒスタミン薬・抗コリン成分・交感神経刺激成分を同時に含みうるため、高齢男性の尿閉の誘因として特に重要である。

急性尿閉への対応

まず導尿または尿道カテーテル留置で膀胱を減圧する。カテーテル挿入が困難な場合は膀胱瘻を造設する。誘因となった薬剤を中止し、α1遮断薬を継続・開始したうえでカテーテル抜去を試みる（trial without catheter）。尿閉を繰り返す場合や薬物療法で改善しない場合は、経尿道的前立腺切除術（TURP）やレーザー核出術などの手術適応となる。

前立腺肥大症の主な治療薬

α1遮断薬（第一選択）、PDE5阻害薬（タダラフィル）、5α還元酵素阻害薬（デュタステリド：前立腺を縮小させ、PSAを約半分に低下させる）、抗アンドロゲン薬、蓄尿症状が強い場合に残尿量に注意しつつ併用するβ3作動薬や抗コリン薬。