穿孔しても腹膜炎にならない？―後腹膜に閉じ込められた憩室炎の膿瘍をどう治すか
第109回医師国家試験 D問題 第56問
国試問題にチャレンジ
72歳の男性。左下腹部痛と発熱とを主訴に来院した。生来便秘がちであった。一昨日，少量の排便後に左下腹部痛が生じた。昨夜から腹痛が増悪し，38.6℃の発熱が出現したため受診した。体温37.6℃。脈拍84/分，整。血圧142/86 mmHg。呼吸数24/分。腹部は平坦で，左側腹部に圧痛を認めるが，筋性防御と反跳痛とは認めない。血液所見：赤血球382万，Hb 12.8 g/dL，Ht 35％，白血球18,300（桿状核好中球45％，分葉核好中球32％，好酸球2％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球14％），血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dL，アルブミン3.7 g/dL，総ビリルビン0.8 mg/dL，AST 30 IU/L，ALT 42 IU/L，LD 238 IU/L（基準176～353），ALP 350 IU/L（基準115～359），γ-GTP 60 IU/L（基準8～50），アミラーゼ62 IU/L（基準37～160），CK 50 IU/L（基準30～140），尿素窒素10 mg/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，尿酸6.0 mg/dL，血糖110 mg/dL，総コレステロール210 mg/dL，トリグリセリド130 mg/dL，Na 140 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 97 mEq/L。CRP 6.5 mg/dL。腹部超音波検査で多数の大腸憩室と左側腹部の液体貯留を認める。腹部造影CTを別に示す。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.高圧浣腸
- b.降圧薬投与
- c.抗菌薬投与
- d.右半結腸切除術
- e.穿刺ドレナージ
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
便秘傾向の高齢者に左下腹部痛と発熱、核の左方移動を伴う白血球増加がみられたら、左側結腸の憩室炎を考えます。造影CTで辺縁が造影される低吸収域があれば膿瘍形成を伴う複雑性憩室炎であり、下行結腸のような後腹膜臓器の背側への穿通では、膿瘍が後腹膜にとどまるため腹膜刺激症状を欠くことがあります。治療はHinchey分類のような重症度で決まり、膿瘍があっても汎発性腹膜炎がなければ、グラム陰性桿菌と嫌気性菌をカバーする抗菌薬に、大きな膿瘍では経皮的穿刺ドレナージを加えます。急性期の浣腸や注腸造影・大腸内視鏡は穿孔を悪化させるおそれがあるため避け、汎発性腹膜炎があれば緊急手術を選びます。所見の重症度と治療法を対応させて考える習慣は、腹部救急全般の判断力を養ううえで重要です。
解答・解説
正解はc, eです
所見の整理
・72歳男性、生来便秘がち：便秘による腸管内圧の上昇は大腸憩室の形成を促す背景因子である。 ・排便後に左下腹部痛が出現し、翌日には増悪して38.6℃の発熱：左側の大腸に感染・炎症が起きたことを示す経過である。 ・左側腹部に圧痛はあるが、筋性防御・反跳痛はない：炎症が腹腔内に広がった汎発性腹膜炎の所見はない。 ・白血球18,300と増加し、桿状核好中球が45％と著明に多い（核の左方移動）、CRP 6.5 mg/dL：強い細菌感染を示す。 ・肝胆道系酵素はγ-GTPがわずかに高い程度で胆道感染を示す所見に乏しく、アミラーゼも正常で急性膵炎は考えにくい。腎機能も正常である。 ・血圧142/86 mmHg：軽度高値だが、急性の痛みや発熱の影響も考えられ、緊急に治療すべき高血圧ではない。
画像所見
・腹部超音波：多数の大腸憩室と、左側腹部の液体貯留。 ・腹部造影CT：左側腹部の後腹膜腔、下行結腸の背側から左腸腰筋の外側にかけて、辺縁が造影され内部が低吸収の大きな液体貯留（膿瘍）を認める。周囲の脂肪織にも炎症性変化がみられる。右側の上行結腸には便塊があるが、病的な所見ではない。
診断
大腸憩室炎が進行して憩室が穿孔し、腸管外に膿瘍を形成したもの（膿瘍形成を伴う複雑性憩室炎）である。下行結腸はもともと後腹膜に固定されている臓器であり、その背側へ穿通したため膿瘍は後腹膜にとどまった。腹腔内へ遊離穿孔していないので、腹膜刺激症状（筋性防御・反跳痛）は出ていない。
治療の考え方
憩室炎の治療方針は重症度で決まる。 ・膿瘍や穿孔のない単純性憩室炎：腸管安静（絶食・輸液）と抗菌薬で保存的に治療する。 ・膿瘍を伴う場合：抗菌薬に加え、大きな膿瘍は抗菌薬だけでは治りにくいため、CTや超音波ガイド下の経皮的穿刺ドレナージを行う。 ・腹腔内へ穿孔し汎発性腹膜炎を来した場合：緊急手術（病変腸管の切除、人工肛門造設など）が必要になる。 本例は汎発性腹膜炎はないが、CTで大きな後腹膜膿瘍を形成しているため、絶食・輸液による腸管安静のもとで抗菌薬投与と経皮的穿刺ドレナージを行うのが適切である。
選択肢考察
- ×a. 高圧浣腸
高圧浣腸は、小児の腸重積症の整復などに用いる手技である。急性期の憩室炎、特に穿孔・膿瘍形成が疑われる状況では、腸管内圧を上げることで穿孔部を広げたり、腸内容物を腹腔内や膿瘍腔へ押し出したりする危険があり、行ってはならない。便秘がちであることを理由に浣腸を選ぶのは誤りである。
- ×b. 降圧薬投与
血圧142/86 mmHgは軽度の高値であるが、疼痛や発熱による一過性の上昇の可能性もあり、急性期に降圧を急ぐ必要はない。本例の病態（憩室炎による膿瘍）の治療とは関係がなく、優先すべき治療ではない。
- ○c. 抗菌薬投与
発熱、核の左方移動を伴う白血球増加、CRP上昇があり、憩室穿孔による細菌感染と膿瘍形成が明らかである。憩室炎の起炎菌は腸内細菌であり、大腸菌などのグラム陰性桿菌とバクテロイデス属などの嫌気性菌の混合感染が多い。これらを十分にカバーする抗菌薬（例：βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン、セフェム系＋メトロニダゾールなど）を、絶食・輸液による腸管安静とあわせて経静脈的に投与する。
- ×d. 右半結腸切除術
病変は左側の結腸と後腹膜にあり、右側結腸を切除しても意味がない。CTで上行結腸にみえるのは便塊であり病的所見ではない。右半結腸切除術は上行結腸癌・盲腸癌などに対する術式である。また、本例は汎発性腹膜炎がなく、まずは抗菌薬とドレナージによる保存的治療が選択される。保存的治療で改善しない場合や、再燃を繰り返す場合、狭窄・瘻孔を来した場合には、病変のある左側結腸の切除が検討される。
- ○e. 穿刺ドレナージ
CTで大きな後腹膜膿瘍を認める。膿瘍腔の内部には抗菌薬が届きにくく、一定以上の大きさ（おおむね3〜4 cm以上が目安）の膿瘍は抗菌薬だけでは改善しないことが多い。CTまたは超音波ガイド下に経皮的に穿刺してドレナージチューブを留置し、膿を排出させることで、感染の制御と開腹手術の回避（または待機的な一期的手術への移行）が期待できる。排出した膿は細菌培養に提出し、抗菌薬選択の参考にする。
大腸憩室症と憩室炎
・大腸憩室の多くは、腸管壁の筋層の弱い部分（血管が貫通する部位）から粘膜が外へ脱出した仮性憩室である。便秘・低繊維食による腸管内圧の上昇や加齢が発生に関与する。 ・日本では従来右側結腸（盲腸・上行結腸）の憩室が多かったが、高齢化と食生活の欧米化により、S状結腸など左側結腸の憩室が増えている。左側（S状結腸）の憩室は高齢者に多く、穿孔など重症化しやすい。 ・憩室の合併症には、憩室炎と憩室出血がある。憩室出血は腹痛を伴わない突然の大量下血が特徴で、右側結腸にも多い。
憩室炎の症状と診断
・症状：憩室の部位に一致する腹痛（右側なら右下腹部で虫垂炎と紛らわしい、左側なら左下腹部）、発熱、白血球増加・CRP上昇。 ・診断：CTが最も有用で、腸管壁の肥厚、周囲脂肪織の濃度上昇、膿瘍、遊離ガスの有無を評価する。超音波検査も有用である。急性期の大腸内視鏡検査や注腸造影は、送気・造影剤注入による穿孔の危険があるため避け、炎症が治まった後に大腸癌の除外目的で行う。
重症度分類（Hinchey分類）
・Stage Ⅰ：結腸周囲の限局性膿瘍。 ・Stage Ⅱ：骨盤腔・腹腔内・後腹膜などの離れた部位の膿瘍。 ・Stage Ⅲ：化膿性の汎発性腹膜炎。 ・Stage Ⅳ：糞便性の汎発性腹膜炎。 Stage Ⅰ〜Ⅱは抗菌薬と（大きい膿瘍では）経皮的ドレナージによる保存的治療が基本であり、Stage Ⅲ〜Ⅳは緊急手術（ハルトマン手術など病変切除と人工肛門造設、あるいは切除吻合）の適応となる。
治療のまとめ
・単純性憩室炎：腸管安静（絶食・輸液、軽症では外来で経口摂取可）と抗菌薬。 ・膿瘍形成：抗菌薬＋経皮的穿刺ドレナージ。改善しなければ手術。 ・汎発性腹膜炎：緊急手術。 ・その後：再発を繰り返す例、狭窄・瘻孔（膀胱瘻など）を来した例では待機的な病変部腸管の切除を検討する。
本例のCTで膿瘍が後腹膜にとどまった理由
上行結腸・下行結腸は後腹膜に固定された臓器であり、その背側に穿通すると膿瘍は後腹膜腔にとどまる。腹膜腔が汚染されないため、腹膜刺激症状を欠くことがある。進展すると腸腰筋膿瘍となり、股関節を伸展すると痛みが増す腸腰筋徴候（psoas sign）がみられることがある。
POINT
・高齢者の左下腹部痛＋発熱＋便秘傾向 → 左側（S状結腸・下行結腸）の憩室炎を考える。 ・CTで膿瘍形成あり、汎発性腹膜炎なし → 抗菌薬（グラム陰性桿菌＋嫌気性菌をカバー）＋経皮的穿刺ドレナージ。 ・汎発性腹膜炎（筋性防御・反跳痛、遊離ガス）があれば緊急手術。 ・憩室炎の急性期に浣腸・注腸造影・大腸内視鏡は穿孔の危険があり避ける。 ・後腹膜への穿通では腹膜刺激症状が乏しいことがある。