「ピロリ陽性」と言われたら、まず胃の中を見る―除菌の前にやるべきこと

所見の整理

・46歳男性。人間ドックの血液検査（血清Helicobacter pylori抗体）で感染を指摘され、精査を希望して受診した。 ・自覚症状は明らかでない。 ・2年前の胃がん検診（上部消化管造影、いわゆるバリウム検査）では異常を指摘されていない。

考え方

Helicobacter pylori（以下ピロリ菌）は胃粘膜に持続感染し、慢性活動性胃炎を起こす。その上に萎縮性胃炎・腸上皮化生が進み、胃癌の発生母地となる。また胃潰瘍・十二指腸潰瘍、胃MALTリンパ腫などの原因にもなる。したがって、ピロリ菌感染を指摘された人に対しては、まず「胃にどのような病変があるか」を確かめることが最優先である。 ・胃癌や消化性潰瘍は無症状のことが多く、2年前の造影検査で異常がなくても現在の病変は否定できない。造影検査は内視鏡に比べて早期の平坦な病変や粘膜の萎縮の評価で劣る。 ・内視鏡では、胃炎の有無と程度（萎縮の範囲など）、潰瘍、癌の有無を直接観察でき、必要に応じて生検で組織診断ができる。同じ機会に生検組織を用いた迅速ウレアーゼ試験や鏡検法でピロリ菌の感染を確認することもできる。 ・わが国の保険診療では、ピロリ菌感染胃炎に対する除菌治療を行うには、内視鏡検査で胃炎を確認していることが前提となっている。 以上から、次に行うのは上部消化管内視鏡検査である。その後、感染診断（現感染の確認）を行ったうえで除菌治療に進み、除菌後は判定検査を行う、という流れになる。

ピロリ菌の感染診断法

・内視鏡（生検組織）を用いる方法：迅速ウレアーゼ試験、鏡検法（組織学的検査）、培養法（薬剤感受性も調べられる）。 ・内視鏡を用いない方法：尿素呼気試験、便中抗原測定、血清・尿中抗体測定。 ・抗体測定は過去の感染や除菌後にも陽性が続くことがあり、現感染の確認や除菌直後の判定には適さない。検査キットによっては偽陰性・偽陽性もある。 ・プロトンポンプ阻害薬などの内服中は菌量が減少し、尿素呼気試験・迅速ウレアーゼ試験・便中抗原などで偽陰性となりうる。 ・除菌判定は除菌治療終了後4週以上あけて、尿素呼気試験や便中抗原測定などで行う。

除菌治療の保険適用

胃潰瘍・十二指腸潰瘍、胃MALTリンパ腫、免疫性血小板減少症（ITP）、早期胃癌に対する内視鏡的治療後の胃、内視鏡で確認されたピロリ菌感染胃炎。

一次除菌の例

酸分泌抑制薬（プロトンポンプ阻害薬またはボノプラザン）＋アモキシシリン＋クラリスロマイシンの3剤を7日間。失敗した場合の二次除菌ではクラリスロマイシンをメトロニダゾールに替える。

ピロリ菌と疾患

慢性活動性胃炎 → 萎縮性胃炎 → 腸上皮化生 → 分化型胃癌、という流れが代表的である。未分化型胃癌、消化性潰瘍、胃MALTリンパ腫、胃過形成性ポリープ、ITPなどとも関連する。除菌により胃癌の発生リスクは低下するが、ゼロにはならないため、除菌後も定期的な内視鏡検査が推奨される。