イチゴジャムと消えない泣き声―腸重積症は「押し戻す」が先決

所見の整理

・年齢：1歳（腸重積症の好発年齢である生後3か月〜2歳の範囲内） ・症状：今朝からの嘔吐、間欠的な不機嫌（乳幼児では腹痛を言葉で訴えられないため、周期的に泣く・機嫌が悪くなるという形で現れる）、夕方のイチゴジャム様の便（粘血便） ・バイタル：体温37.0℃と発熱はなく、脈拍108/分は1歳児として正常範囲、SpO2も保たれている。ショックや腹膜炎を示唆する所見はない。 ・腹部：平坦・軟で筋性防御などの腹膜刺激徴候はないが、臍部右横に5 cm大の軟らかい腫瘤（ソーセージ様腫瘤）を触れる。 ・腹部超音波：横断像で腸管壁が同心円状に何層にも重なる像（target sign、multiple concentric ring sign）を認める。

診断に至るプロセス

間欠的腹痛（不機嫌）、嘔吐、血便は腸重積症の古典的三主徴であり、これに右上腹部〜臍右側の腫瘤触知が加わっている。超音波で標的像が確認されたことから、回腸末端が結腸内へ入り込む回腸結腸型の腸重積症と診断できる。鑑別として感染性腸炎（発熱・下痢が主体で、腫瘤は触れない）、IgA血管炎による腹痛（紫斑を伴う）、メッケル憩室出血（無痛性の大量下血）などが挙がるが、腫瘤触知と超音波所見はいずれにも合わない。

設問の考え方

腸重積症は腸間膜の血管が重積腸管に巻き込まれるため、時間とともにうっ血→浮腫→虚血→壊死・穿孔へと進む。したがって診断したら速やかに整復するのが原則である。第一選択は、全身状態が良く、ショック・腹膜炎・腸管穿孔の所見がない場合に行う非観血的整復（造影剤・生理食塩水・空気などを肛門から注入して圧をかける高圧浣腸）である。本例は発症から半日程度で、全身状態も安定し腹膜刺激徴候もないため、まず高圧浣腸による整復を行う方針を家族に説明するのが適切である。

腸重積症の概要

口側の腸管が肛門側の腸管内に引き込まれて腸管壁が重なった状態を腸重積といい、これによって起こる腸閉塞を腸重積症と呼ぶ。腸間膜の動静脈も一緒に引き込まれるため循環障害を伴い、絞扼性腸閉塞の代表的疾患である。

疫学・病型

・生後3か月〜2歳ごろに多く、男児にやや多い。 ・乳幼児では多くが明らかな器質的原因のない特発性で、回腸末端のリンパ組織（パイエル板）の腫大が先進部になると考えられている。ウイルス感染が先行することがある。 ・病型は回腸が結腸に入り込む回腸結腸型が大部分を占める。 ・年長児や成人では、メッケル憩室、ポリープ、悪性リンパ腫などの器質的病変が先進部となることが多い。

症状

・間欠的腹痛（乳児では周期的な啼泣・不機嫌）が初発症状として最も多く、嘔吐も早期から出現する。 ・イチゴジャム様の粘血便は特徴的だが病初期には少なく、時間経過とともに頻度が増える。三主徴が全部そろう例は半数に満たない。 ・右上腹部〜臍周囲にソーセージ様腫瘤を触れ、右下腹部は空虚に触れる（Dance徴候）。

画像診断

・超音波が第一選択で、横断像では同心円状の標的像（target sign／multiple concentric ring sign）、縦断像では腎臓に似た偽腎像（pseudokidney sign）を示す。 ・造影下の注腸では先進部が蟹の爪状（カニ爪様陰影）に描出される。

治療

・輸液で全身状態を整えつつ、ショック・腹膜炎・穿孔がなければ非観血的整復（高圧浣腸）を行う。 ・非観血的整復が不成功の場合や、上記の禁忌所見がある場合は観血的整復（手術）を行う。 ・非観血的整復後も再発が約1割にみられ、多くは整復後早期に起こるため、整復後はしばらく経過観察する。