出血があっても赤ちゃんは元気―心拍と子宮口で読み解く切迫流産

所見の整理

・24歳の女性。2週前に妊娠6週0日と診断されているので、受診時は妊娠8週前後である。 ・軽度の下腹部痛が続き、昨日から性器出血がある。 ・腟鏡診：暗赤色の血液が少量あるが、子宮口からの新たな血液流出はない。 ・内診：子宮は鵞卵大で軟らかく（妊娠8週相当の大きさ）、子宮口は閉鎖している。 ・経腟超音波：子宮内に胎嚢があり、胎児の頭殿長（CRL：crown-rump length、頭の先から臀部までの長さ）は1.5 cmで、心拍動を確認できる。胎嚢の外側に3×3×2 cmの低エコー領域がある。

診断へのプロセス

妊娠初期に下腹部痛と性器出血をきたした場合、まず流産を考え、あわせて異所性妊娠（子宮外妊娠）や胞状奇胎を鑑別する。本症例では子宮内に胎嚢があるため異所性妊娠は否定的で（子宮内外同時妊娠はまれ）、胎児と心拍動が確認されるため胞状奇胎も考えにくい。 流産の病型は、①胎児が生存しているか（心拍動の有無）、②子宮口が開大しているか、③妊娠内容物が排出されたか（全部か一部か）で分類する。本症例は、 ・胎児は生存している（心拍動あり）。CRL 1.5 cmは妊娠8週前後に相当し、2週前の診断と比べて週数どおりに発育している。 ・子宮口は閉鎖しており、出血も少量である。 ・妊娠内容物は子宮内にとどまっている。 したがって、流産の危険がある状態だが正常な妊娠経過に戻る可能性がある切迫流産と診断できる。 胎嚢の外側にみられる低エコー領域は、絨毛膜と子宮壁の間にたまった血液（絨毛膜下血腫）と考えられ、今回の出血の原因である。絨毛膜下血腫は妊娠初期の出血の原因として比較的よくみられ、多くは自然に吸収されるが、大きいものでは流産のリスクが高まるため経過観察が必要である。

流産の定義と頻度

流産とは妊娠22週未満に妊娠が終了することをいい、妊娠12週未満を早期流産、12週以降22週未満を後期流産とよぶ。臨床的に確認された妊娠の約15%が流産に至り、その大部分は早期流産である。早期流産の主な原因は胎児側の染色体異常であり、母体の安静や薬物で防げるものではない。

流産の病型の整理

・切迫流産：出血・腹痛あり、子宮口閉鎖、胎児生存。妊娠継続の可能性がある。 ・進行流産：子宮口開大、出血・腹痛が増強し、内容物が排出されつつある。妊娠継続は不可能。 ・不全流産：内容物の一部が排出され、一部が子宮内に残存。出血が続く。 ・完全流産：内容物がすべて排出された。症状は軽快し、子宮内は空である。 ・稽留流産：胎児は死亡しているが無症状で子宮内にとどまっている。 ・このほか、子宮内感染を伴うものを感染流産（敗血症に進展することがある）、自然流産を2回繰り返すものを反復流産、3回以上を習慣流産とよぶ。

見分けるポイント

・胎児心拍動あり → 切迫流産（子宮口閉鎖） ・心拍動なし＋無症状 → 稽留流産 ・子宮口開大＋内容物が子宮内 → 進行流産 ・内容物の一部残存 → 不全流産 ・子宮内が空 → 完全流産（異所性妊娠の見落としに注意）

対応

・切迫流産：妊娠12週未満の切迫流産に対して有効性が確立した薬物療法はなく、安静の効果も証明されていない。症状の説明と経過観察が中心となり、超音波で胎児の生存と発育、血腫の変化を追う。 ・進行流産・不全流産・稽留流産：待機的管理（自然排出を待つ）のほか、子宮内容除去術（手動真空吸引法など）を行う。 ・完全流産：原則として経過観察でよい。

妊娠週数とCRL

妊娠初期（8〜11週頃）のCRLは個人差が小さく、妊娠週数の確認（予定日の修正）に用いられる。CRL 1.5 cmはおおよそ妊娠8週に相当する。